Akut Pankreatit

Pankreas karnın içinde yerleşik bir salgı bezidir. Hem ekzokrin hem de endokrin salgı bezi özelliğine sahiptir. Ekzokrin terimi, salgı bezinin ürettiği maddeleri bir kanal aracılığıyla boşluklu bir organa akıttığını tanımlar. Endokrin terimi ise, salgı bezinin ürettiği maddeleri kan akımına verdiğini ifade eder. Endokrin bezlerin ürettiği maddelere hormon adı verilir.

Pankreasın ekzokrin işlevi sindirim ile ilgilidir. Farklı tiplerde “sindirim enzimleri” üretir. Ürettiği sindirim enzimlerini ana pankreas kanalı aracılığıyla onikiparmak bağırsağına akıtır. Pankreas ana kanalı, onikiparmak bağırsağına açılmadan hemen önce ana safra kanalı ile birleşerek ortak bir havza (tıbbi adıyla “ampula Vateri”) oluşturur. Ampula Vateri adlı havzada biriken salgılar, “papila Vateri” adı verilen ve onikiparmak bağırsağının ikinci kısmında yer alan çıkıntı şeklindeki bir açıklıktan onikiparmak bağırsağının içine dökülürler.

Pankreasın endokrin işlevi ise birçok sistemi ilgilendirir. Pankreasın içindeki endokrin bezler tüm pankreas dokusunun sadece %2’sini oluştursa da hayati öneme sahiptirler. Bu endokrin bezler pankreas içindeki endokrin hücre adacıklarında yer alırlar. Bu adacıklar içinde birçok tipte endokrin hücre bulunur ve herbiri farklı hormonlar salgılar. Bunlar içinde en meşhuru insülindir. 

Pankreas dokusunun iltihaplanmasına pankreatit denir. Eğer bu iltihaplanma ani olarak ortaya çıktıysa, buna “akut pankreatit” adı verilir. Akut pankreatit durumunda ortaya çıkan iltihaplanma aslında vücudun pankreas dokusunda meydana gelen hasara karşı verdiği yanıttır. Diğer bir deyişle, olayı tetikleyen bir mikrop veya romatizmal bir hastalık değildir. Pankreasta ortaya çıkan hasarın tam olarak hangi mekanizma ile geliştiği bilinmemektedir ancak büyük bir kısmında hasarı tetikleyen unsur bellidir. 

Ne yazık ki, akut pankreatitte hadise pankreas dokusu ile sınırlı kalmaz. İltihaplı pankreas dokusundan salgılanan ve kana geçip tüm vücuda dağılan bazı maddelerin etkisi ile tüm dokularda ve organlarda belli bir düzeyde hasar meydana gelebilir. Kısacası, akut pankreatit “sistemik” bir hastalıktır. 

Gerek ülkemizde gerekse dünyada akut pankreatitin en sık nedeni safra çamuru veya taşlarıdır (biliyer pankreatit). İkinci sıklıktaki neden ise alkolizmdir (alkolik pankreatit). Üçüncü sıklıktaki neden ise safra yolları ve pankreas kanalına yönelik endoskopik girişimlerdir (iyatrojenik pankreatit). Akut pankreatit diğer nedenleri arasında hiperkalsemi (kandaki kalsiyum düzeyinin yüksekliği), hiperlipemi (kandaki yağ oranının yüksekliği), pankreas tümörleri ve kistleri, otoimünite (bağışıklık sistemindeki bozukluğa bağlı) yer alır. Hastaların bir kısmında hiçbir neden bulunamaz ve bu duruma “idiyopatik pankreatit” adı verilir.

Akut pankreatit, hastaların çoğunluğunda hafif veya ılımlı bir seyir izler. Bu hastalar herhangi bir kalıcı yan etki veya hasar olmaksızın kısa sürede iyileşirler. Ancak ileri yaşta olan veya ciddi yandaş hastalıkları olan hastalarda hafif veya ılımlı düzeydeki pankreatit dahi ciddi sonuçlara yol açabilir çünkü bu hastaların zaten genel sağlık durumu sınırdadır. Hastaların bir kısmında ise akut pankreatit oldukça ağır seyreder. Hastalığın bu şiddetli şekline “nekrotizan pankreatit” adı verilir. Nekrotizan pankreatit, tamamen sağlıklı ve genç hastalarda dahi ciddi hasarlara ve hatta ölüme yol açabilir.

En sık ve en belirgin şikayet karın ağrısıdır. Ağrı özellikle göbeğin üstünde kalan karın bölgesinde yoğundur ve sıklıkla sırtın alt kısmına yansır. Ani olarak başlar ve şiddeti giderek artar ve bir noktaya ulaştıktan sonra sabit şekilde devam eder. Boğucu, sıkıcı, künt bir ağrı şeklindedir.

Karın içinde oluşan iltihabi sürece bağlı olarak sindirim sisteminde refleks yanıtlar ortaya çıkar. Bunlar da dışarıya bulantı, kusma ve ishal şeklinde yansıyabilir.

Sarılık, akut pankreatite bağlı ortaya çıkan veya akut pankreatite eşlik eden önemli bir belirtidir. Hafif düzeydeki sarılık genellikle pankreas ve çevresindeki ödemin safra kanalını daraltması sonucunda meydana gelir. Buna karşın, safra kanalındaki bir taş hem pankreas kanalını hem de safra kanalını tıkamışsa akut pankreatite ciddi düzeyde sarılık edebilir.

Akut pankreatit klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile teşhis edilir. Hastanın hikayesi ve muayene bulguları uyumlu ise kandaki “amilaz” ve “lipaz” düzeyinin normalin üç katından daha fazla artmış olması tanı koymak için yeterlidir. Amilaz ve lipaz pankreasta üretilen sindirim enzimlerindendir.

Görüntülemede ilk basamak ultrasonografidir. Ultrasonografi hem akut pankreatitin en sık nedeni olan safra taşlarının varlığını hem de pankreas iltihabını varlığını ve derecesini gösterebilir. Ancak şiddetli akut pankreatitte ve diğer hastalıkların ayırıcı tanısının yapılması gereken durumlarda ultrasona ek olarak BT (Bilgisayarlı Tomografi) kullanılır. Son dönemlerde MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme), akut pankreatitin teşhisi ve takibinde kullanılan yöntemler arasına girmiştir.

EUS (Endoskopik UltraSonografi), akut pankreatitin tanısından ziyade, diğer tanı yöntemleri ile nedenin aydınlatılamadığı hastalarda nedeni belirleyebilmek ve ortaya çıkan komplikasyonları tanımlamak ve tedavi etmek için kullanılır.

Akut pankreatitte tedavinin ilk basamağını hastalığın şiddetini ve sınırlarını belirlemek ve böylece hastalığın muhtemel seyri konusunda fikir sahibi olmak oluşturur. Hafif şiddetteki akut pankreatitler daha esnek bir tedavi protokolü ile yönetilirken, ağır şiddetteki akut pankreatitler daha katı ve yoğun bir şekilde tedavi edilirler.

Akut pankreatitte tedavinin iki temel amacı vardır: Mevcut hastalığı tedavi etmek ve mümkünse nedeni tespit edip tedavi ederek hastalığın bir daha tekrarlamasını önlemek. Aslında doğrudan akut pankreatit tedavisine yönelik bir tedavi mevcut değildir. Hastalık kendi kendini sınırlar ve kendiliğinden iyileşir. Bu süre içinde yapılacak tedavi sadece hastanın şikayetlerini azaltmak, hastalığın yarattığı sorunlarla mücadele etmek ve organ fonksiyonlarını desteklemekten ibarettir.

Akut pankreatite bağlı sorunlar hastada belirgin şikayetlere veya ciddi sonuçlara yol açmadığı sürece müdahale gerektirmezler. Akut pankreatitte gereksiz yapılan her müdahale yeni sorunlara yol açabilir veya var olan sorunların alevlenmesi ile sonuçlanabilir.

Akut pankreatite yol açan nedeni tanımlamak ve bunu tedavi etmek de tedavinin olmazsa olmaz bir parçasıdır. Pankreatitler nedenleri ortadan kaldırılmadığı sürece tekrarlama eğilimindedirler. Dahası, tekrarlayan bir akut pankreatit atağının ne zaman olacağını, hangi şiddette olacağını ve nasıl seyredeceğini tahmin etmek mümkün değildir. Diğer bir deyişle, hafif şiddette akut pankreatit geçiren bir hastanın bir sonraki atağı yine hafif şiddette olacak diye bir kural yoktur.

Akut pankreatitin nedenleri arasında cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken en önemli etken safra taşlarıdır. Bunun dışındaki etkenler (alkolizm, hiperlipidemi vb.) için genellikle cerrahi dışı tedaviler uygulanır. 

Endoskopik tedaviler akut pankreatite bağlı sorunların tedavisinin belkemiğini oluştururlar. Radyolojik ve cerrahi tedaviler genellikle sadece endoskopik tedavinin başarılı olmadığı durumlarda uygulanır.

Şikayete yol açan psödokistler, endoskopik olarak mide veya onikiparmak bağırsağına boşaltılabilirler. Safra ve pankreas kanalına yönelik endoskopik girişim olan ERKP (Endoskopik Retrograt KolanjiyoPankreatografi) ile pankreas kanalına bir tüp yerleştirilebilir ve böylece sızıntılar durdurulabilir. Akut nekrotizan pankreatite bağlı oluşan ölü dokular, mideden ya da ciltten girilerek endoskopik olarak temizlenebilirler.

Çok sınırlıdır. Akut pankreatitin yol açtığı sorunlar eğer başka hiçbir tedavi yöntemi ile çözülemiyorsa, son çare olarak cerrahi tedavi uygulanır. Akut pankreatit halinde yapılan cerrahi müdahalelerin sonuçları yüz güldürücü değildir.

Cerrahi tedavi için en sık rastlanılan gerekçeler şikayete yol açan psödokistlerin diğer yöntemlerle tedavi edilememesi ve akut nekrotizan pankreatitteki ölü dokuların başka yöntemle temizlenememesidir.