KAPAT

Pelvik taban hastalıkları konusunda bilgilenin.

DIŞKILAMA BOZUKLUKLARI ve DIŞKI KAÇIRMA

Geçmeyen makat ağrısı ve anal kas spazmı (Anismus)  

Dışkılamada görev yapan dış makat kaslarının uygun çalışmamasına anal kas spazmı yani “anismus” adı verilir. Normal bir dışkılama işlemi sırasında dışkı ve gazı tutmayı sağlayan bu kasların gevşemesi gerekir. Dışkılama sırasında ilgili kaslarda gevşemenin olmaması ve tam tersine kasılma yapmaları anismus olarak adlandırılır. Anismus, kısaca “makatın aşırı kasılması”, “makatın fazla kasılması” veya “makatın gevşeme kusuru” olarak tanımlanabilir.

Anal kas spazmı rahatsızlığı nasıl anlaşılır ?

Anal kas spazmı zor dışkılama ile kendini belli eder. Ayırt edici belirtisi ise dışkının makatın ağzına gelip, bir türlü dışarıya atılamamasıdır. Burada dışkı adeta makat çıkışına dek gelir ve orada bir tıkanma yaşar. 

Anal kas spazmı hastaları sıklıkla psikolojik sorunlar ve özellikle cinsel yaşamlarında mutsuzluk yaşarlar. Bazı anal kas spazmı yaşayan hastalarda idrar yapma zorluğu da  görülebilir.

Anal kas spazmına benzer şikayetler farklı hastalıklarda da görülebilir mi?

Pelvik taban denilen leğen kemiğinin alt destek kaslarındaki hastalıklar birbirine benzer şikayetlere neden olabilir. Bağırsak fıtıkları, geçmeyen makat ağrısı hastalıkları, kabızlık, makat çatlağı (anal fissür) ve basur (hemoroid) gibi hastalıklarda da görülebilir. 

Geçmeyen makat ağrısı ve anal spazmın tedavisi var mı?

Bu rahatsızlığa sahip kişilerin büyük bir bölümü farklı tedavileri daha önce denemiş ve yine büyük bir bölümü başarısız olduğundan psikolojik olarak derin bir mutsuzluk ve bıkkınlık içindedir. Aslında bu hastalığın tedavisi mümkündür. Soruna neden olan problemin iyi tanımlanması tedavinin de anahtar adımını oluşturmaktadır.

Hangi testler/tetkikler yapılır?

Bu rahatsızlığın tanısında hastanın iyi dinlenmesi, leğen kemiği kasları ve rektumun fizik muayenesi önemlidir. Tanı için kolonoskopi gibi ileri incelemelere de ihtiyaç duyulabilir. Organik bir pataloji saptanmadığında anorektal manometre, defekografi, MR, kolon geçiş zamanı ölçümleri, balon çıkartma testi gibi gelişmiş testler de karmaşık bu durumun tanılanmasına yardımcı olmaktadır.

Pelvik taban fizyoterapisi (Biofeedback): Biofeedback tedavisinde makat içine silikondan yapılı ve ucunda özel bir basınç ölçer olan işaret parmağı kalınlığında bir prob yerleştirilir ve yaklaşık iki kibrit kutusu büyüklüğünde bir cihaz ile önceden hekim tarafından hastaya özel programlanarak, bir kulaklık aracılığı ile hastaya makat kaslarını kasma ve gevşetme komutları verilerek hastanın 10-15 dakikalık bir sürede makat kaslarını güçlendirmesi hedeflenir. İlk çalışma ise hastaya gerekli eğitimin verilmesi ve cihazın tanıtımı açısından yaklaşık 1 saat kadar sürer.

Makat kaslarının uyarılması: Makat içine serçe parmağı inceliğinde silikon bir alet (anal prob) yerleştirilir ve düşük akımlarla makat analı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kaslarının doğru kasılması temin edilmeye çalışılır. Çalışma süresi ortalama 10 dakika civarındadır. En az 3 ay (tercihen 12 aya dek) kadar çalışmanın yapılması önerilir. Kalp pili olanlar, kalpte ritim sorunu (aritmi) olanlar, sara (epilepsi) hastası olanlar, hamileler ve makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmamalıdır.

Botoks enjeksiyonu: Makat kasına botoks enjekte edilerek anismus tedavisinde olumlu sonuçlar alınmaktadır.  

Dışkı Kaçırma (Anal inkontinans)

Anal inkontinans sıvı ya da katı dışkı veya gaz kaçırmaya verilen addır. Hafif şeklinde gaz kaçırma görülürken, ileri şeklinde sıvı veya katı dışkı da kaçırma görülebilir. Sağlıklı bir kişide gaz ve dışkı tutmada etkili olan faktörler ruhsal durum, dışkının hacmi, dışkının sıklığı, kalın bağırsağın son kısmının (rektum) genişleme özelliği, makat kaslarının gücü, makat bölgesindeki sinirlerin durumu ve makat  reflekslerdir. İnkontinansın en sık nedeni ishaldir. İnkontinans nedenleri sinirsel ve yapısal olarak ikiye ayrılır. Travmaya bağlı oluşan dışkı kaçırmanın en sık nedeni ise vajinal doğum sırasında oluşan makat kası yaralanmasıdır.  

Ne sıklıkta görülür ?

Hastaların çoğu bu durumu saklamaya çalışır . Sürekli ped kullanımını gerektirecek kadar dışkı kaçıran hastaların  bile ancak 3’te 1’i doktora başvurmaktadır. Aslında görülme sıklığı tahmin edilenin çok üstündedir. Genel olarak, toplumun %2-5’i arasında görüldüğü bildirilse de aslında bu oran çok sayıda normal doğum yapan kadınlar gibi risk gruplarında %20’lere kadar ulaşır. Nörolojik problemleri olan yaşlı kadınlarda görülme sıklığı ise yaklaşık %50’dir.

Belirtileri nelerdir ?

Başlangıçta hastaların yakınmaları çok azdır. Dışkı katı iken büyük abdest tutulabilir. İshal olduğunda arada bir kaçırılır ya da nadiren istem dışı gaz kaçırma oluşur. Bazı hastalarda ise problemler çok ciddidir. Hasta sıvı veya katı dışkısını hiç tutamaz, sürekli gaz kaçırır. Sürekli olarak ped kullanmak zorunda kalır. Bu durumdan dolayı hastanın sosyal hayatı altüst olur. Özelikle ilerleyen yaşlarda bu şikayetler artabilir ve dışkı kaçırma sorununa idrar kaçırma da eklenebilir. Karın içi basınç artışına neden olan öksürük, karın egzersizleri ve ağır yük kaldırma gibi durumlar da bu şikayetleri arttırabilir.

Nedenleri nelerdir? 

1- Doğum sırasındaki travmalar,

2- Makat çevresinde yapılan ameliyatlardan sonra,

  • Makat çatlağı ameliyatları,
  • Perianal fistül cerrahisi,
  • Hemoroidal hastalık ameliyatları,

3- Bu bölgeye yönelik travmalar,

4- Bazı nörolojik hastalıklar, omurga yaralanmaları,

5- Bazı sistemik hastalıklar (şeker hastalığı gibi),

6- Sürekli ishale yol açan durumlar, 

7- Pelvik taban hastalıkları,

8- İlerleyen yaş.

Tedavi şekline nasıl karar verilir ?

Öncelikle dışkı kaçırmanın derecesi belirlenir. Bu durumun belirlenmesinde hastanın yakınmaları çok önemlidir. Sonrasında dışkı tutamamanın nedeni ortaya konarak tedavi şekli kararlaştırılır. Tüm hastalar için uygun tek bir tedavi yöntemi yoktur. Eğer dışkı kontrolünü sağlayan kaslar hasar görmüş işe ameliyat ile bu kasların dikilmesi fayda sağlayabilir. Ancak dışkı tutamamanın nedeni vücudun genelini etkileyen şeker hastalığı ya da bir sinir sistemi hastalığı ise ameliyattan yarar görme şansı yoktur. Bu nedenle hastalar başlangıçta bazı testler yardımı ile değerlendirilirler. Bu amaçla endoanal ultrasonografi, anal manometri, defekografi gibi testlerden yararlanılır.

Hangi durumlarda ameliyatsız tedavi yöntemleri önerilir?

  • Yakınmaları fazla olmayan,
  • Travma hikayesi olmayan,
  • Ameliyatı kabul etmeyen,
  • Ciddi hastalıkları olan ileri yaştaki hastalara ameliyatsız tedavi önerilir.

Ameliyatsız tedavi yöntemleri nelerdir ?

  • Diyete yönelik önlemler: Hastanın dışkısını katılaştırıcı bir diyet önerilir.
  • Medikal tedavi: İshal önleyici ilaçlar verilir.
  • Tıkaç: Makatın içine konulup, 12 saatte bir değiştirilen tıkaçlar ile hastanın yakınmaları belli bir oranda azaltılabilir.
  • Biofeedback: Makatın etrafındaki kasların bir takım egzersizler yardımı ile güçlendirilmesi işlemidir. Her bir seans yaklaşık 2 saat sürer ve 4-8 hafta devam edilir.

Hangi hastalarda ameliyatla tedavi edilir ? 

  • Makatının anatomik yapısı bozuk olanlar,
  • Ameliyatsız olarak tedavi edilmeye çalışılıp başarısız olanlar.

Cerrahi yöntemler nelerdir ?

  • Makat kaslarının birbirine dikilmesi,
  • Makat etrafına bacak veya vücudun başka yerlerinden kas getirilerek dikilmesi,
  • Makatın çevresine çepeçevre dikiş veya dıştan şişirilebilen bir halka konulması,
  • Bu bölgedeki kaslara giden sinirlerin özel bir alet yardımı ile uyarılarak kasların kasılı tutulması uygulanır.
  • Kolostomi (karından dışkılama), ileri ve tüm tedavi girişimlerinin yetersiz olduğu durumlarda uygulanır.

Rektal Prolapsus (makat sarkması) 

Kalın bağırsağın makata yakın olan son bölümü yani rektumun makattan dışarı sarkması veya makat kanalına doğru fıtıklaşmasına ”rektal prolapsus” adı verilir.  Makat etrafında yer alan dışkı tutma kaslarının (sfinkterler) zayıflaması sonucunda dışkı veya mukus adı verilen sümüksü sıvının gelmesi söz konusu olabilir. 

Rektal prolapsus neden kadınlarda daha sık görülür ?

Bu sorun her iki cinste de olabilmekle birlikte kadınlarda erkeklere oranla 6 kat daha sık görülür veya hastaların % 80’i kadındır. Çoklu doğumlar en önemli risk faktörüdür. Çok sayıda doğum yapan kadınların yaklaşık % 50’sinde leğen (çatı, pelvis) kemiği içindeki organlarda genel sarkma görülür.

Rektal prolapsusa başka organlar da eşlik eder mi? 

Makat sarkması sorunu çoğu zaman sadece kalın bağırsak ile sınırlı kalmaz. Burada makat ile birlikte idrar torbası ve vajina da sarkabilir. 

Rektal prolapsus hangi yaşlarda görülebilir? 

Çocuklarda 4 yaşta (en sık ilk yaşta) ve erişkinlerde 50 yaştan sonra sık olarak görülür.  

Rektal prolapsus nasıl belirti verir ? 

  • Kabızlık: Sıklıkla daha genç hastalarda görülür. Hastalarda %50-70 oranında kabızlık görülür.
  • Dışkının tam boşalmaması: Dışkının tam bitmeme hissi oluşur ve bu hastayı çok rahatsız eden ve tekrar tekrar tuvalete gitmesine neden olan bir durumdur.
  • Sürekli ıkınma hissi (tenesmus): Sarkma nedeniyle hasta sürekli dışkısı gelmiş gibi bir hisse kapılır ve bu durum psikolojik olarak her girdiği mekanda, yakında tuvalet arama ve sonucunda toplu yerlerden kaçınma hissine yol açar.
  • Gaz ve dışkı kaçırma: Hastaların %40-80’inde mevcuttur, bu durum gaz ve dışkı inkontinensi (fekal inkontinens) olarak da adlandırılır. Sıklıkla daha ileri yaştaki hastalarda görülür. 
  • Dışkılama güçlüğü: Olguların % 50’sinde görülür.

Tıkayıcı tipte dışkılama 

Rektal prolapsus varlığında makat kasının istirahat basınçları azalır ve rektumda genişleme olur.

Rektal prolapsus hangi testler ile değerlendirilir  ?   

  • Defekografi,
  • Manyetik rezonans görüntüleme, 
  • Endoskopik rektal ultrasonografi,
  • Üroloji muayenesi: Bu hasta grubunda sıklıkla idrar yakınmaları da olur, bu nedenle bir üroloji uzmanının muayenesi çok katkı sağlayabilir.

Rektal prolapsus nasıl tedavi edilir ? 

Her ne kadar kabızlık ve devamlı ıkınma kalın makat sarkmasına neden olsa da bu sorunların giderilmesi, sarkan bağırsağı eski durumuna geri getiremez. Bu nedenle sarkan bağırsağın eski durumuna getirilmesi için ameliyat gereklidir. Bazı hastalarda karından bağırsak sarkması düzeltilebilirken bazılarında makat bölgesinden ameliyat yapmak gerekebilir. Karın ameliyatları günümüzde kapalı (robotik ya da laparoskopik) teknikler ile başarılı bir şekilde yapılabilir.  

Rektosel (Bağırsak Fıtığı)

Rektosel, kalın bağırsağın son kısmı olan rektumun ön tarafında bulunan organlar (kadınlarda vajen, erkeklerde mesane) arasındaki tabakanın zayıflaması ya da yırtılması sonucu bağırsağın ıkınmayla bu organlara doğru sarkması ile gelişir. 

Rektosel neden oluşur ? 

Kadınlarda çok sayıda doğum, çoklu doğum (ikiz, üçüz) ya da tek zorlu normal doğum sonrası bağırsak fıtığı gelişebilir. Erkeklerde en sık neden inatçı kabızlıktır. İlerleyen yaş ve menopoz sonrası kadınlarda leğen kemiği ve ilişkili kaslar güçsüzleşir. Tüm bunlar bağırsak fıtığı gelişimine zemin hazırlar. 

Tıkanıklık hissi rektoselin habercisi midir? 

Çıkış tıkanıklığı bağırsak fıtığında hemen her zaman görülür. Dışkılama sırasında oluşan rektosel, bağırsağın kendi üzerinde katlanmasına neden olarak dışkının çıkışını engeller. 

Rektosele eşlik eden hastalıklar nelerdir ? 

Bu hastalarda makat ağrısı, inatçı hemoroid ve fissürler/çatlaklar gelişebilir ve tabloya eklenmesiyle ağrı ve kanama ortaya çıkar. Rektal prolapsusta olduğu gibi rektoselde de yine mesanenin sarkması ya da enterosel gibi başka bağırsak bölümlerinin sarkmaları görülebilir.

Rektosel nasıl teşhis edilir ?

En önemli değerlendirme muayenedir. Defekografi denilen makat yolu ile verilen kontrast maddenin bir kamera ile normal büyük abdest yapar gibi çıkışının değerlendirilmesi tanıda çok değerlidir. Bu tetkik artık MR ile de yapılabilmektedir. 

Rektosel nasıl tedavi edilir ?

Tedavisi cerrahi yöntemle yapılır. Bu ameliyat bazen makattan bazen de karın içinden robotik ya da laparoskopik yöntemle başarı ile gerçekleştirilir.