Sitoredüktif Cerrahi ve Isıtılmış Kemoterapi (HİPEK)

Onkolojik cerrahide yani tümör cerrahisinde ana hedef kanserli dokuları tamamen çıkartmak olsa da, bu her zaman mümkün olmayabilir. Bununla birlikte, belli kanser tiplerine sahip hastalar, kanserli dokular tamamen çıkartılmasa bile, tümör yükünün azaltılmasından dahi fayda görürler. İşte bu hasta grubunda “sitoredüktif cerrahi” işlemi uygulanabilir. Sitoredüktif cerrahi terimi, cerrahi olarak kanserli dokuların mümkün olduğunca büyük bir kısmını çıkartmayı ve böylece tümör yükünü azaltmayı tanımlar.

“HİPEK (Hipertermik İntraPEritoneal Kemoterapi)” veya halk arasında bilinen adıyla “ısıtılmış kemoterapi”, 20. yüzyılın sonlarında Dr. Sugarbaker tarafından tanımlanan bir uygulamadır. Bu uygulamada, özel bir ekipman ile karın içi ısısı 42 dereceye kadar yükseltilir ve sonrasında kemoterapi ilaçlarını içeren solüsyon doğrudan karın içine verilir. Bu uygulamanın hedefi geride kalan kanser hücrelerini yok etmektir.

Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK hangi durumlarda uygulanır?

Karın zarına yayılmış (karsinomatozis peritonei, psödomiksoma peritonei, sarkomatozis peritonei) bazı kanser tiplerinde uygulanır.

Kanserin karın zarına yayılması ne demektir?

Karnın iç yüzeyi ve sindirim sistemi organlarının büyük bir kısmı “periton” adı verilen bir zar ile kaplıdır. Periton, bahsi geçen organların bulunduğu büyük bir çuval gibidir. Bu çuvalın içindeki boşluğa da periton boşluğu denir. Sindirim ve üreme sisteminin habis kanserleri, kaynaklandıkları organın dış zarını aşıp periton boşluğuna ulaşabilir. Periton boşluğuna ulaşan tümörden dökülen tümör hücreleri bu boşlukta serbest bir şekilde yüzerler. Eğer bu tümör hücreleri periton boşluğundaki yüzeylere tutunup burada çoğalmaya başlarlarsa, periton boşluğunun içinde çok sayıda yeni tümör gelişir. İşte bu duruma “karsinomatozis peritonei (peritoneal karsinomatoz, peritonitis karsinomatosa)” adı verilir. Eğer buna yol açan tümör eğer mezenkimal bir tümör ise “sarkomatozis peritonei” adı verilir. Bazı organların bazı tip habis tümörlerinde karsinomatozis peritonei tablosu diğerlerine göre daha sıktır. Mide kanseri, safra kesesi kanseri, kalın bağırsak kanseri ve yumurtalık kanseri “karsinomatozis peritonei” tablosuna en sık yol açan kanserlerdir.

Karın zarına yayılmış kanserler gerçekten tedavi edilebilir mi?

Yakın zamana kadar cerrahi tedavinin karsinomatozis peritonei tablosunda herhangi bir yeri olmadığı kabul edilirdi. Elbette ki bunun mantıklı bazı nedenleri vardı. Öncelikle sadece bu denli yaygın hale gelmiş bir kanserin cerrahi yolla tamamen temizlenmesinin mümkün olmadığı değil aynı zamanda mümkün olsa dahi bunun için yapılacak cerrahi işlemin kabul edilemeyecek ölçüde riskli olduğu farz ediliyordu. Ayrıca, karın içinde bu kadar yayılmış olan bir kanserin, henüz görünür hale gelmeseler de, vücudun diğer bölgelerine de yayılmış olma ihtimalinin yüksek olduğu düşünülüyordu.

Yirminci yüzyılın sonlarından itibaren cerrahi ve anestezi teknikleri ile devasa gelişmeler kaydedildi. Ek olarak, eskilerine göre çok daha etkili ve güvenli kemoterapi ilaçları kullanıma sunuldu. Bunların bir uzantısı olarak da karsinomatozis peritonei tablosuna bakış açısı değişti. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavilerin kombinasyonları ile bu amansız hastalığa çare bulunmaya çalışıldı. Zaman içinde evrimleşen sitoredüktif cerrahi ve HİPEK kombinasyonuna ait bilimsel veriler, karsinomatozis peritonei tablosuna sahip hastaların bazılarında sağ kalımın belirgin ölçüde uzatılabileceğini ve hatta bazen tam iyileşme sağlanabileceğini göstermiştir. Nitekim, sitoredüktif cerrahi ve HİPEK bugün artık marjinal ve fantastik bir tedavi seçeneği olmaktan çıktı ve seçilmiş hastalarda rutin bir tedavi yöntemi haline geldi.

HİPEK ile normal kemoterapinin farkı nedir?

Normal ya da standart kemoterapide, ilaçlar doğrudan kana enjekte edilir. Buna karşın HİPEK’te kemoterapi ilaçları karın boşluğuna verilir. Karın boşluğuna verilen ilaçlar az ya da çok emilerek sistemik dolaşıma geçerler ancak emilerek kana geçen ilaç düzeyi asla normal kemoterapideki düzeye ulaşmaz. Bu nedenle HİPEK sırasında çok daha yüksek ilaç dozları dahi düşük yan etki riski ile uygulanabilir. Ayrıca HİPEK ve normal kemoterapi hastaların çoğunda zaten birlikte kullanılır.

Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK ayrılmaz bir ikili midir?

Hayır. Aslında burada ana rolü oynayan sitoredüktif cerrahidir. HİPEK, yetersiz ve uygunsuz bir sitoredüktüf cerrahiyi telafi etmek amacıyla kullanılmaz. HİPEK’in yegane amacı, azami çabaya rağmen geride kalan gözle görülür kanser odaklarını ve gözle görülmeyen serbest kanser hücrelerini yok etmektir.

Hem sitoredüktif cerrahinin hem de HİPEK’in tek başına kullanıldığı durumlar da mevcuttur. Normal kemoterapinin etkinliğinin yeterli kabul edildiği hastalarda sadece sitoredüktif cerrahi uygulanabilir. HİPEK de, örneğin, tedavi edilebilir dönemi geçmiş yaygın karın içi kanserlere bağlı karın içi sıvı birikimini azaltmak için kullanılabilir.

Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK karın zarına yayılmış tüm kanserlerde uygulanabilir mi?

Hayır. Yukarıda bahsedildiği gib, sadece bazı kanser tipleri sitoredüktif cerrahiden fayda görürler. Ayrıca, uygunluk için hasta, hastalık ve cerrahi ile ilgili kriterlerin karşılanması gereklidir. Hasta ile ilgili en önemli kriter hastanın genel sağlık durumudur. Hastanın kesinlikle böyle ağır bir cerrahi girişimi kaldırabilecek ölçüde iyi bir genel sağlık durumuna sahip olması gereklidir.

Hastalık ile ilgili birkaç önemli kriter mevcuttur. Öncelikle söz konusu olan kanser sitoredüktif cerrahi ile tedavi edilebilir tipte ve yaygınlıkta olmalıdır. Her kanser tipi sitoredüktif cerrahiden fayda görmez ve hasta gereksiz bir külfet altına girmiş olur. Ayrıca hastalık karın içinde sınırlı olmalıdır. Eğer hastalık karın dışındaki vücut bölgelerine ve organlara yayılmışsa, hastanın sitoredüktif cerrahiden fayda görme olasılığı ileri derecede düşüktür. Ek olarak kanserin karın içinde yayılım derecesi ve hangi bölgeleri tuttuğu da önemlidir. Bu amaçla kanserin yaygınlığını ifade eden bir skorlama sistemi (peritoneal karsinomatoz indeksi) mevcuttur.

Sitoredüktif cerrahinin güvenliği ve başarısı hem kurumun hem de cerrahi ekibin deneyimi ve olanakları ile doğru orantılıdır. Sitoredüktif cerrahi büyük ve zor bir işlem olmasına rağmen, deneyimli merkezlerde deneyimli ekipler tarafından yapıldığında düşük ölüm oranlarına sahiptir. Ayrıca deneyimli cerrahların tümör yükünü asgari düzeye indirme veya tamamen ortadan kaldırma oranı çok daha yüksektir.