Karaciğer Hidatik Kisti

Karaciğerde görülen kistler çoğu kitapta “parazitlere bağlı olanlar ve olmayanlar” şeklinde 2 ana başlık altında değerlendirilirler. Gerçekten de, Türkiye’nin de dahil olduğu bazı coğrafi bölgelerde karaciğer kistlerinin önemli bir kısmını parazitlere bağlı kistler oluşturur. 

Hidatik kist, halk arasında“köpek kılı kisti” veya “köpek kisti” olarak da bilinir. Hidatik kistler, ekinokok adı verilen bir parazitin enfeksiyonu sonucu gelişirler. Ekinokoklar tenyalar gibi halkalı tipte solucanlardır. Ancak, insan ekinokokların evrimini tamamlaması için uygun bir konak değildir. Bu nedenle ekinokoklar insanda larva şeklinde kalıp evriminin son basamağı olan halkalı solucan şekline dönüşemezler. Paraziti yayan canlılar parazitin evrimini tamamladığı canlı türleri olan kurt cinsi köpek, tilki gibi hayvanlardır. Bunların dışkısı ile atılan parazit yumurtaları çevreye yayılır ve insanlar bunu ağız yoluyla aldığında enfeksiyon meydana gelebilir. 

Karaciğer hidatik kistleri hiçbir şikayete yol açmayabilirler ve başka nedenlerle yapılan incelemeler sırasında tesadüfen saptanabilirler. En sık neden oldukları şikayet ise karın ağrısıdır. Bununla birlikte çevre karaciğer dokusu ve diğer organlara baskı yaparak veya zarar vererek birçok farklı şikayete de yol açabilirler.

Karaciğer hidatik kistlerinin tanısında genellikle görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. Ultrasonografi ve BT (Bilgisayarlı Tomografi) bu amaçla en sık kullanılan yöntemlerdir. Kan tahlillerinin yeri sınırlıdır ve genellikle arada kalınan hastalarda tercih edilirler.

Karaciğer hidatik kistlerinin tedavisinde ilaç tedavisi, cerrahi tedavi, radyolojik tedavi, endoskopik tedavi gibi farklı yöntemler kullanılabilir. Hangi tedavinin daha uygun olduğuna hastanın ve hastalığın özelliklerine göre karar verilir.

Hayır. Ekinokok yumurtaları hayvanların dışkısı ile atıldığı için birçok farklı yoldan insanlara ulaşabilirler. Dolayısıyla, ekinokok enfeksiyonu yani hidatik kist sadece köpek besleyen veya seven kişilerde görülmez.

Hayır. Ekinokok enfeksiyonunun en sık görüldüğü organ karaciğer olmakla birlikte, bu enfeksiyon vücuttaki tüm organlarda ve anatomik bölgelerde ortaya çıkabilir.

Evet. Ekinokokların bazı türleri “alveolar tipte hidatik kist” adı verilen oluşumlara yol açabilirler. Alveolar tip hidatik kist, tıpkı kanser gibi hırçın ve acımasız bir seyir izler. Tedavisi ve sonuçları klasik tipteki hidatik kistten çok daha sıkıntılıdır.

Günümüzde, görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması nedeniyle karaciğer kistleri sıklıkla kişilerde kiste bağlı hiçbir şikayet olmaksızın, diğer nedenlerle yaptırılan tetkikler sırasında tesadüfen saptanır. Bu nedenle karaciğer hidatik kistleri hiçbir şikayete yol açmayabilirler.

Karaciğer hidatik kistlerinin en sık yol açtığı şikayet üst karın ağrısıdır. Ağrı farklı mekanizmalarla oluşabilir. Örneğin kistin içindeki basınç yükselirse, kistin duvarındaki gerilime bağlı olarak üst karında ağrı ortaya çıkabilir. Kist bakterilerce istila edilebilir ve bir apseye dönüşebilir. Bu durumda tablo biraz daha gürültülü seyreder. Karın ağrısına ateş, titreme gibi enfeksiyon bulguları da eklenir. Ağrıya neden olan bir mekanizma da, kistin büyüyerek karaciğeri kaplayan zarı germesidir. Kistlerin diyaframa yakın yerleşimli olması halinde karın ağrısı omza da yansıyabilir.

Karaciğer hidatik kistleri baskı etkisiyle de çeşitli şikayetlere yol açabilirler. Örneğin büyük bir kist mideye baskı oluşturarak erken doymaya ve kusmaya neden olabilir. Yine ana safra kanallarına yakın yerleşimli bir kist safra yollarına baskı yaparak, safranın akmasını engelleyerek sarılığa yol açabilir. Daha sık olarak hidatik kist safra kanallarını erozyona uğratıp bu kanallara açılabilir. Bu durumda kist içindeki larva şeklindeki parazitler safra kanallarına dökülüp tıkanıklığa yol açarak yine sarılığa neden olabilirler.

Laboratuvar tetkikleri karaciğer kistlerinin teşhisinde çok yardımcı değillerdir. Ancak kistlerin yol açtığı sorunları tanımlamak ve bu sorunların ciddiyetini belirlemek için sıkça kullanılırlar. Ekinokok enfeksiyonunu saptamaya yarayan kan testleri günümüzde genellikle sadece arada kalınan hastalarda tercih edilir. 
 
Karaciğer kistlerinin teşhisinde günümüzde en sık kullanılan ve en etkili yöntemler radyolojik yöntemlerdir. Genellikle ilk basamak tetkik ultrasonografidir ve karaciğer kistlerinin değerlendirilmesi için mükemmel bir araçtır. BT, karaciğer kistlerinin ayırıcı tanısını yapmada ve tedavisini planlamada tercih edilen bir yöntemdir. Tomografi sayesinde kistin çevresi ile olan ilişkileri değerlendirilerek, uygulanacak tedavinin şekli ve tedavi sırasında dikkat edilecek noktalar belirlenebilir. MR (Manyetik rezonans görüntüleme), ultrasonun yetersiz kaldığı veya ultrasonda şüpheli bulguların görüldüğü hastalarda önemli bir yere sahiptir.

Karaciğer hidatik kistlerinin en sık yol açtığı sorun kistin patlayarak safra yollarına akmasıdır. Bu durumda kist içindeki larvalar ve kist zarı parçaları safra yollarına dökülür. Dökülen kist içeriği safra yollarını tıkayarak tıkanma tipi sarılığa yol açar. Eğer bu tabloya bir de bağırsaktan gelen bakteriler eklenirse durum basit tıkanma sarılığı olmaktan çıkar ve akut kolanjit adı verilen şiddetli bir safra yolu enfeksiyonuna dönüşür. 

Karaciğerin diyafram kasına yakın bir kısmında yerleşik bir hidatik kist zamanla diyafram kasını erozyona uğratıp göğüs boşluğuna ulaşabilir. Hatta bu aşamadan sonra akciğeri ve bronşları erozyona uğratabilir. Bunun sonucunda hasta öksürük ile kist içeriğini atabilir.

Hidatik kist, tıpkı arı iğnesi gibi, ciddi alerjik reaksiyona yol açabilir. Bunun en şiddetli şekli “anafilaktik şok” adı verilen ve acil müdahale yapılmazsa ölümle sonuçlanabilen bir tablodur. Bu genellikle kistin delinmesi ve bunun sonucunda kist içeriğinin dokularla temasa geçmesi nedeniyle meydana gelir. Ancak her kist delinmesi mutlaka anafilaktik şok ve ölümle sonuçlanmaz.

Hidatik kist eğer bakterilerle enfekte olursa bir karaciğer apsesine dönüşür. Apseye dönüşmüş bir hidatik kistin içindeki larvalar tamamen ölür ve bu artık sadece bir karaciğer apsesiymiş gibi tedavi edilir.

Hidatik kist yırtılıp karaciğer dokusu veya safra yollarına dökülmek yerine karın boşluğuna dökülebilir. Bu durumda larvalar tüm karna yayılır. Bunun sonucunda bahsedildiği gibi anafilaktik şok gelişebilir veya karnın içinde yaygın olarak çok sayıda yeni kist gelişebilir.

Hayır. Karaciğer hidatik kistleri de, tıpkı diğer canlılar gibi, doğar, büyür, yaşlanır ve ölür. Bir hidatik kistin bu yaşam döngüsünün hangi safhasında olduğuna görüntüleme yöntemlerindeki bulgulara göre karar verilir. Eğer bir hidatik kist herhangi bir şikayete veya hastalığa yol açmıyor ve canlılık bulgusu göstermiyorsa herhangi bir tedavi uygulamaya gerek yoktur. Tam aksine, şikayete veya hastalığa yol açan ya da canlılık bulgusu gösteren tüm hidatik kistler tedavi gereksinimi doğururlar. 

Elbette ki hidatik kist tedavisinde de istisnalar mevcuttur. Örneğin karaciğerin merkezinde yerleşik 3 cm’lik bir hidatik kiste cerrahi tedavi uygulamaya çalışmak mantıklı değildir. Böyle bir kist için uygulanacak cerrahinin yan etkileri kistin durması halinde yol açabileceği sorunlardan daha ağır olabilir. Bu nedenle böyle bir hastada sadece ilaç tedavisi ile takip yapmak çok iyi bir seçenek olabilir.

Hidatik kistin tedavisinde kullanılan başlıca dört tip tedavi mevcuttur: İlaç tedavisi, cerrahi tedavi, radyolojik tedavi, endoskopik tedavi. Bu tedavilerden hangisinin veya hangilerinin yapılacağını kistin ve hastanın özellikleri belirler.

İlaç tedavisinde en çok tercih edilen ilaç albendazoldür. Sorun şudur ki ilaçlar hidatik kistin tedavisinde tek başlarına yetersiz kalırlar. Bu nedenle ya diğer tedavilere yardımcı olarak ya da başka tedavi seçeneklerinin mümkün olmadığı durumlarda kullanılırlar. Gerçekten de sıklıkla hidatik kisti iyileştirici etkilerinden çok kistin bulaşıcılığını azaltmak amacıyla tercih edilirler. Böylece radyolojik ya da cerrahi tedaviler sırasında veya sonrasında kist içeriği ile bulaş olursa bu bölgelerde enfeksiyon gelişme riskini azaltırlar.

Endoskopik tedavi genellikle safra yollarına açılan ve tıkanma sarılığına yol açan hidatik kistlerin tedavisinde kullanılır.

Radyolojik tedaviye PAIR (percutaneous aspiration-injection of scolocide-reaspiration) adı verilir. Görüntüleme eşliğinde ciltten girilerek karaciğer dokusu geçilir ve kiste girilir. Önce kistin sıvı içeriği çekilerek kist boşaltılır. Daha sonra kistin içine larvaları öldüren bir kimyasal madde verilir. Sonunda bu kimyasal madde de boşaltılır ve kist içi yıkanarak temizlenir. Duruma göre kist içine bir tüp yerleştirilebilir. PAIR tedavisinin avantajları genel anestezi ve cerrahi müdahale gerektirmemesidir. Ancak ne yazık ki sadece bazı kist tipleri PAIR tedavisi için uygundur. 

Cerrahi tedavi, tüm hidatik kist tiplerinde uygulanabilen tek tedavi yöntemidir. Ancak, bıçağın iki yüzü de keskindir. Hidatik kist için yapılan ameliyatların da ciddi sorunlara yol açma riski mevcuttur. 

Cerrahi tedavide iki amaç vardır: Kistin içeriğini yani canlı kısmını ortadan kaldırmak ve geride kalan kist boşluğunu doldurarak enfeksiyona yataklık yapabilecek ölü boşluğu yok etmek. 4 farklı cerrahi tedavi yöntemi mevcuttur.

Cerrahi tedavi yöntemlerinden birincisi “kısmi kistektomi” adı verilen ve kist duvarının bir kısmının çıkartılması, açılan pencereden kist içeriğinin temizlenmesi ve sonunda kist boşluğunun ortadan kaldırılmasından oluşan işlemdir. 

İkinci yöntem ise “total kistektomi” veya “perikistektomi” adı verilen ve kistin çevresindeki bir miktar sağlıklı karaciğer dokusu ile birlikte bir bütün halinde çıkartılmasını tanımlayan yöntemdir. Bu durumda haliyle geride bir kist boşluğu kalmaz. 

Üçüncü bir yöntem ise, karaciğerin kisti içeren kısmını bütün olarak çıkartmaktır. Bu oldukça radikal bir tedavi yöntemidir ve genellikle ya karaciğerin anatomik bir bölgesini tamamen kaplamış kistler ya da alveolar tipte hidatik kistler için kullanılır. 

Dördüncü ve sonuncu yöntem karaciğer naklidir. Bu tedavi sadece başka hiçbir tedavi umudu olmayan hastalarda tercih edilir ancak karaciğer nakli için hastanın bazı kriterlere sahip olması gerekir.

Evet. Tedavi olsun olmasın, bu hastaların aralıklı takibi gereklidir çünkü hastalık hem eski bölgede hem de başka bir bölgede tekrar edebilir. Takip genellikle belli aralıklarla yapılan ultrasonografi incelemesi ile yapılır.

Karaciğer hidatik kistlerin tedavisinden sonra tekrarlama olabilir. Kistin tamamen çıkartılmadığı tedavilerin hepsinde teorik olarak aynı yerde kistin tekrarlama riski mevcuttur. Tedavi sırasındaki yayılma sonucunda karaciğerin farklı bir bölgesinde veya karnın içindeki herhangi bir bölgede  yeni kistler ortaya çıkabilir. Son olarak da eğer kişi sürekli parazit enfeksiyonuna maruz kalıyorsa, herhangi bir dokuda veya organda yeni kistler ortaya çıkabilir.