Safra Kesesi Taşı

Safra, karaciğerde üretilen bir vücut sıvısıdır. Safra sadece sindirimde önemli bir rol oynamaz aynı zamanda karaciğerde metabolize edilen maddelerin vücuttan atılımı için de bir yol oluşturur. Safra yolları adeta dev bir çınar ağacına benzer; küçük ve orta boy dallar karaciğerin içinde, büyük dallar ve gövde karaciğerin dışında yerleşiktir. Safra kesesi de karaciğer dışında yer alan safra yollarının bir parçasıdır.

Bugüne dek birçok sav öne sürülse de, bu sorunun cevabı halen net olarak aydınlatılamamıştır. Safra taşlarının da farklı tipleri mevcuttur ve her tip taşın oluşum mekanizması birbirinden farklıdır. Safra taşları, karaciğer içi veya dışında bulunan safra kanallarının herhangi bir kısmında ortaya çıkabilmekle birlikte, en sık safra kesesinde ortaya çıkarlar. 

Safra çamuru ve kolesterol kristalleri, basitçe özetlemek gerekirse, safra taşı oluşmadan bir önceki basamaktır denebilir. Bunlar zaman içinde ilerleyip safra taşına dönüşebilirler veya tamamen çözünüp ortadan kalkabilirler. Bununla birlikte, safra taşına dönüşmese dahi, hem safra çamuru hem kolesterol kristalleri safra taşının yol açtığı hastalıklara yol açabilir. Bu nedenle, her ikisi de sıklıkla safra taşı gibi tedavi edilir.  

Eski cerrahi kitaplarında safra taşı ile ilgili bir klişe yer alırdı: 4F (Female, Forty, Fat, Fairy). Bu kalıp, safra kesesi taşlarının sıklıkla kırk yaş civarındaki kilolu ve açık tenli kadınlarda ortaya çıktığını vurgulamak için kullanılırdı. Günümüzde bu klişe geçerli olmakla birlikte ailesel yatkınlık, obezite, gebelik, durağan yaşam tarzı, şeker hastalığı, kısa sürede çok kilo verme, bazı ilaçlar, karaciğer hastalığı gibi diğer bazı risk faktörleri de tanımlanmıştır.

Safra kesesi taşları genellikle yemek sonrası dolgunluk veya şişkinlik hissi, üst karından sırta doğru yayılan karın ağrısı, kabızlık gibi hazımsızlık şikayetlerine yol açar. Safra kesesi taşları aynı zamanda çok gürültülü bir kliniğe sahip olan acil hastalıklara da yol açabilir. 

Günümüzde tıbbi olanakların artması ile orantılı olarak insanların büyük bir kısmı ayrıntılı tıbbi tetkiklerden faydalanır hale gelmiştir. Genel inceleme amacıyla veya farklı şikayet ve hastalıklar nedeniyle yapılan incelemeler sonucunda tesadüfen safra kesesi taşları saptanabilir. Hiçbir şikayete yol açmayan ve daha önce yukarıda bahsi geçen safra taşı hastalıklarından hiçbirini tecrübe etmemiş kişilerde tesadüfen saptanan bu safra kesesi taşlarına “sessiz safra taşları” (asemptomatik kolelityazis) adı verilir. 

Safra taşı hastalıkları farklı senaryolarda ve tiplerde ortaya çıkabilir. Safra taşı hastalıklarını başlıklar halinde şöyle özetlenebilir:

Biliyer kolik
Akut taşlı kolesistit
Tıkanma sarılığı
Akut kolanjit
Akut biliyer pankreatit
Biliyodijestif fistüller

Safra taşlarının sadece safra kesesi kanalını geçici olarak tıkadığı durumlarda hastalar tipik olarak karnın sağ üst tarafında ve boşluk kısmında odaklanan, gece uykudan uyandıracak derecede şiddetli olabilen, sağ sırt bölgesine doğru yayılan karın ağrısı ortaya çıkabilir. Bu duruma “biliyer kolik” adı verilir. 

Safra kesesi içindeki safra taşları safra kesesi kanalını tıkarsa, safra kesesi boşalamaz. Bu tıkanıklık belli bir süreyi aştığında, safra kesesi içindeki basınç yükselir ve buna bağlı olarak safra kesesine gelen kan akımı giderek azalır ve sonunda durur. Bu aşamada safra kesesi içinde bulunan veya onikiparmak bağırsağından yukarı göçen mikroplar olaya dahil olur. Mikropların da devreye girmesi ile ciddi bir iltihaplanma meydana gelir. Bu duruma safra kesesi iltihaplanması yani “akut taşlı kolesistit” denir. 

Sarılığın farklı oluşum mekanizmaları ve tipleri mevcuttur. Tıkanma sarılığı, ana safra kanalında ortaya çıkan bir kısmı veya tam bir tıkanıklığın safranın onikiparmak bağırsağına akmasını yavaşlatması veya tamamen engellemesi sonucu ortaya çıkan sarılık tipidir. Bu durumda, safra, safra kanalları ve karaciğerde birikir. Safra içinde bulunan bilirubin adlı maddenin vücuttaki birikmesi sonucu da sarılık ortaya çıkar. Ana safra kanalında tıkanıklığa en sık yol açan neden de safra taşlarıdır.

Safra kanallarının, safra kesesini de içeren, yaygın iltihabıdır. Sıklıkla yukarıda bahsi geçen tıkanma sarılığı zemininde gelişir. Oldukça ciddi ve şiddetli bir hastalıktır. Zamanında ve uygun bir şekilde tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilir. 

Safra kanallarındaki taşlar aynı zamanda pankreas kanalını da tıkayabilir. Bu durumda, pankreas iltihaplanması yani akut biliyer pankreatit meydana gelebilir. Akut biliyer pankreatit sıklıkla hafif veya ılımlı bir seyre sahip olsa da, hastaların bir kısmında ölümcül olabilecek düzeyde ağır seyredebilir. 

Safra taşlarına bağlı müzmin safra kesesi iltihaplanmalarında safra taşları komşu organların duvarını erozyona uğratıp, safra kesesi ile diğer organlar arasında anormal yollar oluşmasına (biliyodijestif fistül) yol açabilir. Hatta, bu yollardan geçen safra taşları mide çıkışında, ince bağırsağın son bölümünde veya kalın bağırsakta takılıp bağırsak tıkanıklığına yol açabilir.

Selim safra kesesi hastalıklarında altın standart tanı yöntemi ultrasonografidir. Yan etkiye sahip olmayan, radyasyon riski taşımayan, ucuz ve kolay ulaşılabilir bir yöntem olan ultrasonografi hem safra kesesinin yapısını hem de içindeki taşların özelliklerini değerlendirmede mükemmel bir araçtır. Safra kesesi kanseri ve safra kanalı taşı şüphesi olmayan hastalarda ultrasonografi tek başına yeterlidir. Eğer bu şüpheler mevcut ise BT (Bilgisayarlı Tomografi), MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ve MRKP (Manyetik Rezonans KolanjiyoPankreatografi) gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.

Laboratuvar testlerinin safra kesesi taşlarının teşhisinden rolü yoktur. Bu testler genellikle safra kesesi taşlarının yol açtığı hastalıkların şiddetini ve derecesini belirlemek için kullanılırlar. 

Evet. Üst karında yerleşik organların hepsi benzer şikayetlere yol açabilir ve bazen hekim bu şikayetlerin hangi organ kaynaklı olduğunu net olarak ayırt edemeyebilir. Safra kesesi taşları ile en çok karışan hastalıklar şunlardır:

Yemek borusu ve mide hastalıkları
– Reflü hastalığı
– Mide fıtığı (diyafram fıtığı, hiatal herni)
– Reflü hastalığı
– Mide fıtığı (diyafram fıtığı, hiatal herni)
– Gastrit (mide iltihabı)
– Mide ülseri

Onikiparmak bağırsağı hastalıkları
– Duodenal ülser
– Duodenit

Safra yolu hastalıkları
– Oddi sfinkter disfonksiyonu (safra yollarının alt kısmındaki kapak mekanizmasında bozukluk)
– Safra kanalı taşları

Pankreas hastalıkları
Karaciğer hastalıkları

Safra taşlarının sayısı arttıkça safra kesesinin etkin hacmi küçüleceği için, safra kesesinde işlev kaybı ve dolayısıyla şikayetlerin sıklığı ve şiddeti teorik olarak safra taşlarının sayısı ile doğru orantılıdır. 

Safra kesesi taşının boyutu ile ilgili en sık dile getirilen söylem “küçük taşlar kanala düşüp sarılık yapabilir” şeklindeki varsayımdır. Bu varsayım kısmen doğru olmakla birlikte, her boyuttaki safra taşının ciddi sorunlara yol açma riski olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca, güncel bilimsel çalışmalarda 20 mm’den büyük safra taşları ile safra kesesi kanseri arasında olası bir ilişki olduğuna dikkat çekilmektedir.

Evet. Ancak bu tedaviler sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır çünkü hastalığın mekanizması üzerine etkili değillerdir. Safra kesesi taşlarının oluşmasının nedeni safra kesesinin hasta olmasıdır. Bu nedenle, safra kesesi alınmadığı sürece taş üretmeye devam eder. Yine bundan dolayı, bu tedavi seçenekleri günümüzde sadece ameliyat olması mümkün olmayan hastalarda kullanılır.

Safra taşlarının eritilmesi için safra tuzları içeren ilaçlar kullanılabilir. Ancak, bu tedavinin başarılı olabilmesi için safra taşlarının saf kolesterol taşları olması gerekir. Kontakt disolüsyon tedavisi, safra kesesine bir tüp yerleştirilip bu tüp aracılığıyla safra kesesi içine taşları eritecek bir kimyasal madde enjekte ederek uygulanır. Diğer bir seçenek de taş kırma tedavisidir (ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy). Özel bir cihaz sayesinde vücudun dışından hedeflenmiş ultrason dalgaları verilerek taşlar kırılır. 

Safra kesesi taşı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda safra kesesi bütünüyle çıkartılır ve bu işleme “kolesistektomi” adı verilir. 

Kolesistektomi işlemi açık veya kapalı yöntemle yapılabilir; bununla birlikte, günümüzde selim safra kesesi hastalıkları için altın standart tedavi “laparoskopik (kapalı yöntemle yapılan) kolesistektomi” olarak kabul edilir. Kapalı yöntemler içinde klasik laparoskopik cerrahi, tek kesiden laparoskopik cerrahi (SILS) ve robotik cerrahi yer alır. 

Acil ameliyat olması için herhangi bir tıbbi ve cerrahi engeli olmayan hastalarda ya acil laparoskopik kolesistektomi uygulanır ya da önce tıbbi tedavi yapılıp, iltihap kuruduktan sonra ameliyat yapılır. Mevcut bilimsel kanıtlar, erken dönemde uygulanan acil laparoskopik kolesistektominin sonuçlarının daha iyi olduğu göstermektedir. Bizim tutumumuz da bu yöndedir. 

Acil ameliyat olması için herhangi bir tıbbi ve cerrahi engeli olan hastalarda ya sadece tıbbi tedavi uygulanır ya da tıbbi tedaviye ek olarak “perkütan kolesistostomi” yapılır. Perkütan kolesistostomi, görüntüleme yöntemi eşliğinde safra kesesinin içine bir tüp yerleştirilmesi işlemidir. Böylece kanalı safra taşı ile tıkanmış olan safra kesesi bu tüp vasıtasıyla boşalabilir. Bu işlem, girişimsel radyoloji uzmanları tarafından lokal anestezi eşliğinde yapılır.

Hayır. Üst karın şikayetleri ile başvuran hastalarda ilk tercih edilen tetkik ultrasonografidir ve bu incelemede safra kesesi taşları görülmesi halinde şikayetler safra taşlarına atfedilir. Ancak bu hastaların bir kısmında şikayetlere yol açan aslında safra kesesi taşları değil, başka bir hastalıktır. Bu nedenle safra kesesi ameliyatı sonrasında şikayetler düzelmez. Bu duruma tıp dilinde “postkolesistektomi sendromu” denir.

Şikayetleri safra kesesi taşlarının şikayetleri ile en çok karışan ve postkolesistektomi sendromundan en sık sorumlu olan hastalıklar şunlardır:

Yemek borusu ve mide hastalıkları
Reflü hastalığı
Mide fıtığı
Gastrit (mide iltihabı)
Mide ülseri
Onikiparmak bağırsağı hastalıkları
Duodenal ülser
Duodenit
Safra yolu hastalıkları
Oddi sfinkter disfonksiyonu (safra yollarının alt kısmındaki kapak mekanizmasında bozukluk)
Pankreas hastalıkları
Karaciğer hastalıkları