HASTALIKLAR / HABİS HASTALIKLAR
Pankreas Kanseri
Pankreas kanseri kötü seyri nedeniyle edindiği kötü şöhreti giderek kaybetmeye başlamıştır. Öyle ki yeni ve güçlü tedavi yöntemleri sayesinde pankreas kanserinin tedavisinin sonuçları her geçen gün daha başarılı hale geliyor.
Prof. Dr. İsmail Hakkı Hamzaoğlu
Prof. Dr. Murat Gönenç
- Genel Bakış
- Pankreas kanserinin genel hatları ile ilgili bilgi edinin.
- Risk Faktörleri ve Önlemler
- Pankreas kanseri gelişimi riskini artıran durumlar ve riskini azaltabilmek için alınacak önlemler hakkında bilgi edinin.
- Teşhis ve Evreleme
- Pankreas kanseri belirtileri, erken teşhis için ipuçları, tanı yöntemleri ve hastalığın evrelenmesi konusunda bilgi edinin.
- Tedavi
- Pankreas kanseri tedavisinin ana prensipleri ve tedavi yöntemleri hakkında bilgi edinin.
- Pankreas Kanserinin Cerrahi Tedavisi
- Pankreas kanserinin cerrahi tedavisi hakkında ayrıntılı bilgi edinin.
- Hızlı Bakış
- Pankreas kanseri ile ilgili özet bilgiler edinin.
SORULAR – CEVAPLAR
- Hastalığımın pankreas kanseri olduğuna emin misiniz?
- Pankreas kanseri teşhisinden emin olmanın tek yolu kanser şüphesi olan dokunun mikroskop ile incelenmesidir. Ancak hekimleriniz zaten pankreas kanseri teşhisini doğrulamak ve bunun dışındaki olasılıkları dışlamak için gerekli tetkikleri yapacaklardır. Tüm incelemelere rağmen, pankreas kanseri şüphesi ile ameliyat edilen hastaların oldukça az bir kısmında kanser dışı hastalıklar saptanır. Bu durumda hastalar boşuna ameliyat oldukları düşüncesine kapılabilirler ancak bunu ameliyat öncesinde kesin olarak saptamak her zaman mümkün değildir.
- Hastalık şu an hangi evrede, çok mu geç kaldım?
- Hiçbir zaman çok geç kalmış sayılmazsınız; bazen ileri evre hastalığa sahip olan hastalar dahi tedaviye mükemmel yanıt verebilirler. Hastalığınızın hangi evrede olduğunu belirlemek için bazı tetkikler yapmak gerekir. Hastalığın tek etkili tedavisi cerrahi tedavi olduğu için, özellikle hastalığın cerrahi tedaviye uygun olup olmadığı ve cerrahi tedaviden fayda görebilecek evreyi geçip geçmediği değerlendirilir. Hastalık tanı sırasında cerrahi tedavi yapılabilecek aşamayı geçmiş olsa dahi, diğer tedavi yöntemlerinden ciddi fayda görebilir ve hatta bu tedaviler sonrasında bir cerrahi tedavi adayı haline gelebilir.
- Tedavi şemasını belirlemek için hangi tetkikler gerekiyor?
- Tedavi şemasını belirlemek için hastalığın evresini belirlemek gerekir. Bunun için de en sık kullanılan tetkikler şunlardır: BT (Bilgisayarlı Tomografi), MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme), EUS (Endoskopik UltraSonografi), PET (Pozitron Emisyon Tomografisi). Tedavi şeması belirlenirken hastalığın evresi kadar önemli olan diğer bir unsur da hastanın genel sağlık durumudur (yandaş hastalıkları, kondisyon, vs.).
- Bu süreçte psikolojik destek almam iyi olur mu?
- “Güçlü olmanız gerektiği ana gelene kadar, siz bile ne kadar güçlü olabileceğinizi tahmin edemezsiniz.” İnsanlar kanser haberi karşısında şok olsa da, zaman içinde bununla mücadele etmeyi öğrenir ve çoğu zaman da çok iyi başarır. Ancak, bununla mücadele edemeyeceğinizi düşünüyorsanız, psikolojik destek almanızı şiddetle öneririz; zira, tedavi sürecinde sadece fiziksel açıdan olmanız değil aynı zamanda zihinsel açıdan iyi durumda olmanız tedavi sonuçları açısından oldukça önemlidir.
- Bu hastalığın tedavisi mümkün mü?
- Evet. Eskiden bu sorunun cevabı “hayır” idi. Cerrahi alanındaki devasa gelişmeler ve güçlü kemoterapi ilaçlarının kullanıma girmesi ile birlikte hastaların yadsınmayacak bir kısmı tam şifa bulabilmektedir. Güncel bilimsel çalışmalar, cerrahi tedavi ile kanserli dokuların tamamen temizlendiği hastaların %30’unun yaşam beklentisinin beş senenin ötesine geçtiğini göstermiştir.
- Hangi tedavi daha iyidir?
- Pankreas kanseri tedavisi bir bütündür ve içindeki öğeler birbirini tamamlar niteliktedir. Hiçbir tedavi tek başına yeterli değildir. Bununla birlikte, cerrahi tedavi pankreas kanserinin tek etkili tedavisidir; diğer bir deyişle, cerrahi tedavi uygulanamayan hastalarda kalıcı şifa şansı olmaz.
- Siz hangi tedaviyi önerirsiniz?
- Bizim önerimiz her zaman bilimsel kanıtlar ışığında belirlenen seçenekler olacaktır. Etkili bir tedavinin olmazsa olmaz parçası cerrahi tedavi olduğu için, eğer cerrahi tedavi için her anlamda uygun bir adaysanız, bizim önerimiz cerrahi tedavi olacaktır. Ancak, genellikle cerrahi tedavi tek başına yeterli değildir ve diğer tedavi yöntemlerinin desteği gereklidir.
- Pankreas kanserinde her hastaya özel en iyi tedavi şemasının hangisi olduğunu belirlemenin en iyi yolu multidisipliner toplantılardır. Multidisipliner toplantılar, pankreas kanseri tedavisinde rol alan ilgili tüm branş hekimlerinin bir araya gelerek hastaların tıbbi verilerini inceledikleri, tartıştıkları ve böylece en uygun tedavi şemasına karar verdikleri toplantılardır.
- Tedavinin işe yarayacağı kesin mi?
- Hayır. Ancak bunu önceden kesin olarak tahmin edebilmek mümkün değildir. Bunun farklı nedenleri olabilir. Birincisi, tanı sırasında belirlenen evre yanıltıcı olabilir. Bunu bir örnekle açıklayalım: Ameliyat öncesinde yapılan tetkikler sonucunda hastanın evre 2 hastalığa sahip olduğu belirlenir, oysa o sırada uzak organlarda henüz mevcut tanı yöntemleri ile saptanamayacak düzeyde küçük metastazlar (kanserin yayılımı sonucu ortaya çıkan yeni kanser odakları) olabilir yani aslında hasta evre 4 hastalığa sahiptir, bu gerçek ancak tedavi sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilir. İkinci önemli bir neden de, kanserin tedaviye dirençli olmasıdır. Mevcut tüm tedavi seçenekleri uygulansa dahi kanser büyümeye ve yayılmaya devam edebilir. Zaten bu nedenle tedavinin belirli aşamalarında tedaviye yanıt değerlendirmesi yapılır. Eğer tedaviden yeterli fayda görülmüyorsa, farklı tedavi seçeneklerine geçilir.
- Sizin pankreas kanseri tedavisindeki deneyiminiz nasıl, ikinci bir görüş almama gerek var mı?
- Artı İstanbul Cerrahi Grubu bünyesindeki Karaciğer, Safra Yolları ve Pankreas Cerrahisi ekibi bu konuda özelleşmiş hekimler tarafından oluşturulmuştur. Bizim uygulamamızda, tüm pankreas kanseri tanısı alan hastalar tedavi öncesinde ve sonrasında multidisipliner toplantılarda yani tümör konseylerinde değerlendirilir. Bu toplantılara, pankreas cerrahisi ekibine ek olarak, pankreas kanseri konusunda tecrübeli olan tüm branş hekimleri dahil olurlar. Buna rağmen, biz hastalarımızın ikinci bir görüş alma konusundaki isteklerini olumlu karşılıyor ve destekliyoruz.
- Cerrahi tedavi riskli midir?
- Pankreas kanseri cerrahisi ağır bir cerrahidir ancak bunun pankreas kanseri gibi çok ciddi ve ölümcül olabilen bir hastalık için yapıldığı unutulmamalıdır. Pankreas cerrahisine bağlı ciddi sorunların en önemli nedeni kalan pankreas dokusu ince bağırsağa dikildiği dikiş hattından sızıntı olmasıdır. Buradan sızan pankreas sıvısı karın boşluğunda birikir ve zaman içinde mikroplarla istila edilerek ciddi bir enfeksiyon oluşturabilir. Ayrıca, bu sıvı hazım enzimleri içerdiği için çevredeki damarların duvarını da sindirerek bu damarların aşınmasına ve daha sonra da kanamasına neden olabilir.
- Konuyla ilgili yapılan hemen her bilimsel çalışmada varılan ortak nokta, pankreas cerrahisinin tecrübeli ve donanımlı merkezlerde tecrübeli pankreas cerrahisi ekiplerince oldukça düşük bir risk ile uygulanabildiğidir. Pankreas kanseri cerrahisi uygulanan merkezlerde sadece pankreas cerrahisi ekibinin bulunması yeterli değildir aynı zamanda bu konuda tecrübeli Anestezi, Yoğun Bakım, Girişimsel Endoskopi ve Girişimsel Radyoloji ekiplerinin de olması gerekir. Böyle merkezlerde hem ameliyata bağlı sorun çıkma olasılığı azdır hem de ortaya çıkan sorunlarla başarılı bir şekilde mücadele edilebilme şansı fazladır.
- Cerrahi tedaviden sonra iyileşmem ne kadar zaman alır?
- Cerrahi tedavi sonrasındaki iyileşme süreci oldukça değişkendir çünkü burada birçok faktör devreye girer. Hastanın genel sağlık durumu ve yandaş hastalıkları, ameliyat öncesindeki beslenme durumu, ameliyat öncesinde alınan kemoterapi, kanserin evresi, yapılan pankreas ameliyatının tipi, ameliyatın hangi yöntemle yapıldığı (açık veya kapalı cerrahi), ameliyata bağlı herhangi bir sorunun ortaya çıkıp çıkmadığı, vs. gibi birçok faktör hastanın iyileşme sürecini belirgin ölçüde etkiler.
- Ameliyata bağlı ciddi bir sorunla karşılaşılmayan hastalar genellikle 7-10 gün içinde taburcu olurlar. Hastalar taburculuk sonrasında genellikle kendi ihtiyaçlarını (yemek, tuvalet, banyo gibi) karşılar halde olurlar. Hastaların büyük bir kısmı 6-8 haftalık süre içinde eski hayatlarına büyük ölçüde dönmüş olurlar.
- Cerrahisiz tedavi şansı yok mu?
- Kanserli dokuların cerrahi yolla tamamen temizlenmesi pankreas kanserinde kalıcı şifa şansı elde edebilmenin tek yoludur. Dolayısıyla, bu tip bir cerrahi tedavi almayan hastaların tam tedavisi mümkün değildir. Cerrahi dışı tedavi seçenekleri hastanın yaşam süresine ve kalitesine belirgin katkı sağlayabilir ancak bu katkı uzun soluklu ve kalıcı olmaz.
- Kemoterapi veya şua tedavisi almam gerekecek mi?
- Cerrahi yolla çıkartılan dokular patoloji ünitesi tarafından incelemeye tabi tutulur. Bu dokular özel boyama teknikleri ile boyandıktan sonra, Patoloji uzmanları tarafından mikroskop ile incelenir. Bu incelemeden sonra kanserin bulunduğu bölgeyi ve çevredeki lenf bezlerini ne ölçüde istila ettiği saptanır. İşte bu şekilde belirlenen hastalık evresine “patolojik evre” adı verilir ve tedavi şemasını belirleyen esas unsur budur. Cerrahi tedavi sadece çok erken evredeki kanserlerde bazen yeterli olabilir ancak bu evrede tanı alan hasta sayısı oldukça azdır. Dolayısıyla, pankreas kanserinde kemoterapi neredeyse tüm hastalara uygulanır. Şua tedavisi ve diğer tedavi seçeneklerinin gerekli olup olmadığına ise hastanın ve hastalığın özelliklerine göre karar verilir.
- Cerrahi tedavi dışındaki tedavilerin ayrıntılarını hangi hekimlerden öğrenebilirim?
- Tıbbi Onkoloji uzmanları hem kemoterapiyi uygulayan hem de tedavi sırasında ve sonrasında hastayı takip eden esas hekimlerdir. Cerrahi tedavi dışındaki konular hakkında ayrıntılı bilgi alabileceğiniz hekimler de yine Tıbbi Onkoloji uzmanlarıdır.
- Tedavim bittikten sonra normal yaşantıma dönebilecek miyim?
- Büyük ölçüde evet. Pankreas kanseri tedavisi uzun, zor ve yorucu bir süreçtir. Ancak insan bedeni mükemmel bir iyileşme ve uyum sağlama gücüne sahip olduğu için, belli bir süre sonra hastalığın ve tedavisinin getirdiği zihinsel ve fiziksel travmayı atlatacak ve yeni duruma uyum sağlayacaktır. Bu süreç genellikle aylar sürer. Şunu söyleyebiliriz ki günümüzde pankreas kanseri nedeniyle tedavi gören ve sonrasında normal hayatına devam eden birçok hasta vardır.
- Ne kadar zamanım var?
- Ne yazık ki bu soru çok sık karşılaştığımız bir sorudur. Hastalar bu soruyu bazı haklı nedenlerle soruyor olsa da, yaşam süresini belirleyen sayısız faktör olduğu için net bir cevap vermek zaten mümkün değildir. Aynı tip ve aynı evredeki kansere ve benzer tıbbi özelliklere sahip kişilerin tedavi yanıtı ve yaşam süreleri farklı olabilir. Ancak yaşam süresini belirleyen en önemli unsurun hastalığın evresi olduğu söylenebilir.
Genel Bakış
Pankreas
Pankreas iki yönlü işleve sahip bir organdır. İlk görevi bazı sindirim enzimlerinin üretimidir. Pankreasın bundan sorumlu kısmına “ekzokrin pankreas” adı verilir ve tüm pankreas bezinin yaklaşık %98’ini oluşturur. Üretilen sindirim enzimleri pankreas kanalı vasıtasıyla onikiparmak bağırsağına dökülür. İkinci görevi ise bazı hormonların üretimidir. Pankreasın bundan sorumlu kısmına ise “endokrin pankreas” adı verilir ve pankreas bezinin çok küçük bir kısmını oluşturur. Endokrin pankreas, başta insülin olmak üzere, çok sayıda hormon üretir ve bu nedenle metabolik işlevlerde önemli bir role sahiptir.
Pankreas kanseri tipleri
Pankreasın yapısını oluşturan birçok farklı hücre tipi vardır ve bu hücrelerin her birinden farklı tümör tipleri gelişebilir. Pankreas kanserlerinin büyük bir kısmı, pankreas dokusunun yine oldukça büyük bir kısmını oluşturan pankreas kanallarından kaynaklanır. Daha nadir olmak üzere, hormon salgılayan hücrelerden yani endokrin pankreastan kaynaklanan kanserler ve kistik kanserlere rastlanır.
Duktal adenokarsinom: Pankreas kanserlerinin en sık görülen (%85-90) tipidir. Bu kanser, pankreasın büyük kısmını oluşturan pankreas kanalı döşeyen hücrelerden yani “ekzokrin pankreas” dokusundan kaynaklanır.
Daha nadir kanser tipleri: Nöroendokrin tümörler (hormon salgılayan hücrelerden kaynaklanan), asiner hücre kanserleri (pankreas enzimi salgılayan hücrelerden
kaynaklanan), vs.
Selim ve kanser öncüsü oluşumlar
Pankreasta selim tümörler de ortaya çıkabilir ancak kanserlere kıyasla daha nadir görülürler. “Pankreasın kistik tümörleri” pankreasta en sık rastlanan selim tümörlerdir ve bu tümörlerin bir kısmı “kanser öncüsü” kabul edilir çünkü zaman içinde kansere dönüşme riski taşırlar. Pankreasın kistik tümörleri dört tipe ayrılır:
- Seröz kistik neoplaziler
- Müsinöz kistik neoplaziler
- İPMN (İntraduktal papiler müsinöz neoplazi)
- Solit psödopapiler tümör
Risk Faktörleri ve Önlemler
Pankreas kanseri gelişimi riskini artırdığı gösterilen birçok faktör mevcuttur. Bu risk faktörlerinden biri veya birkaçına sahip olmanız pankreas kanserine yakalanacağınız anlamına gelmediği gibi, bu risk faktörlerinden hiçbirine sahip olmamanız da pankreas kanserine yakalanmayacağınızı garanti etmez. Bu risk faktörlerinden bazıları değiştirilebilir faktörler olmasına rağmen, bazıları değiştirilebilir değildir.
Değiştirilebilir risk faktörleri
Tütün ürünleri: Sigara, puro, nargile gibi tütün ürünlerinin sürekli kullanımı pankreas kanseri gelişimi riskini iki kat artırır.
Aşırı kilo: Aşırı kiloya sahip kişilerin pankreas kanseri açısından daha yüksek riske sahip olduğu gösterilmiştir.
Diyabet: Özellikle tip 2 diyabet hastaları pankreas kanseri açısından daha yüksek riske sahiptir. Tip 2 diyabet genellikle aşırı kilolu insanlarda görülür.
Kronik pankreatit: Kronik pankreas iltihabının gelişmesinde en önemli iki risk faktörü alkolizm ve tütün ürünlerinin tüketimidir.
Değiştirilebilir olmayan risk faktörleri
Yaş: Pankreas kanseri tanısı alan hastaların %70’inden fazlası 65 yaş üzeridir.
Cinsiyet: Pankreas kanseri erkeklerde biraz daha sık görülür.
Ailevi yatkınlık: Pankreas kanserinin bazı tipleri ailenin birden fazla üyesinde görülebilir.
Genetik hastalıklar: Herediter pankreatit, Lynch sendromu, Peutz-Jeghers sendromu, vs. gibi genetik hastalıklarda pankreas kanseri gelişimi riski artar.
Önlemler
- Tütün ürünlerinin kullanımının bırakılması
- Aşırı kilolardan kurtulma ve düzenli egzersiz yapılması
- Alkol kullanımının bırakılması
TEŞHİS VE EVRELEME
Erken teşhis mümkün mü?
Pankreas kanseri toplumdaki tüm sağlıklı bireylere tarama testi uygulanmasını gerektirecek kadar sık görülen bir kanser tipi değildir. Ayrıca pankreas kanserine yönelik ideal bir tarama testi de henüz mevcut değildir. Ancak pankreas kanseri gelişimi açısından topluma göre belirgin ölçüde daha yüksek riske sahip olan bireylerin düzenli aralarla takip edilmesi gerekir; böylece bu bireylerde kanserin erken teşhisi mümkün olabilir. Bunlar arasında en önemlileri ailevi pankreas kanseri tipleri, bazı genetik hastalıklar ve kronik pankreatittir.
Pankreas kanseri belirtileri
Ne yazık ki, pankreas kanserleri erken evrelerde genellikle hiçbir belirtiye yol açmazlar. Hatta bazı pankreas kanserleri ileri derecede büyüyene ve diğer organlara yayılana dek hiçbir şikayete neden olmayabilirler.
Sarılık: Pankreasın baş kısmında yer alan tümörler genellikle safra yolunu kısmi olarak daraltır veya tamamen tıkarlar. Bunun sonucunda safra bağırsağa akamaz ve vücutta birikir. Bu da ciltte ve göz akında aşikar sarılık, çay rengi idrar, açık renk dışkı, ciltte şiddetli kaşıntı gibi belirtilere yol açar.
Sırt ve bel ağrısı: Pankreasın karnın arka tarafındaki sinirleri istila etmesi sonucunda ortaya çıkar. Genellikle karın ağrısı da eşlik eder. Hastalar üst karında kuşak tarzı bir ağrıdan şikayetçi olabilirler.
Yeni gelişen veya kontrolü güçleşen diyabet: Yeni ortaya çıkan diyabet olgularının bazıları altta yatan pankreas kanserinin habercisi olabilirler. Ayrıca daha önceden kontrol altında olan diyabet hastalığının giderek kontrolden çıkması (insülin ihtiyacının giderek artması gibi) pankreas kanseri açısından şüphe uyandırabilir.
Genel belirtiler: Sindirim sistemi organlarından kaynaklanan kanserlerin çoğunda gözlenen ortak belirtiler pankreas kanserinde de gözlenir. Bunlar arasında en sık görülenler karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı ve kusmadır.
Ne zaman doktora başvurulmalıdır?
Yukarıda bahsi geçen şikayetlere sahipseniz en kısa zamanda bir sağlık merkezine başvurmanızı öneririz. Ancak yukarıdaki belirtilere sahip olmanız sizde pankreas kanseri olduğunu göstermez; zira, bu belirtiler birçok farklı nedene bağlı olarak da ortaya çıkabilirler. Hekiminiz sizi muayene ettikten ve bazı tetkikler istedikten sonra bu şikayetlerin esas nedenini belirleyecektir.
Teşhis
Pankreas kanserlerinde teşhisin belkemiğini radyolojik incelemeler yani görüntüleme yöntemleri oluşturur. Ancak tanıyı desteklemek ve tedavi şeklini belirlemek için klinik, laboratuvar ve radyoloji bulguları bir arada değerlendirilir.
Klinik muayene: Şikayeti olan her bireyin öncelikle ilgili hekim tarafından dinlenmesi ve muayene edilmesi gerekir. İlgili hekim sahip olduğunuz risk faktörlerini, şikayetlerinizin ayrıntılarını ve muayene bulgularınızı değerlendirerek gerekli tetkikleri yapacaktır.
Görüntüleme yöntemleri: İlk tercih edilen görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ancak bu yöntemin doğruluğu hastadan hastaya ve tümörden tümöre belirgin ölçüde değişiklik gösterir. Ultrasonografiden sonraki basamak genellikle BT (Bilgisayarlı Tomografi) veya MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme) olur. BT ve MR gibi yöntemler pankreas kanserleri tanısında oldukça yüksek doğruluğa sahip yöntemlerdir.
EUS (Endoskopik UltraSonografi), henüz çok yaygın olarak kullanılmamakla birlikte, pankreastaki anormal oluşumların tanısında ve ayrımında önemli bir yere sahiptir. EUS için ucunda ultrason cihazı olan bir endoskop kullanılır. Pankreas, hemen mide ve onikiparmak bağırsağı komşuluğunda olduğu için, endoskopik ultrason ile rahatlıkla ve kapsamlı bir şekilde değerlendirilebilir. Ayrıca gerektiğinde EUS eşliğinde tümörden örnek alınabilir.
Laboratuvar testleri: Kan testleri arasında en sık kullanılanlar tümör belirteçleri ölçümüdür. Tümör belirteçleri herhangi bir tümöre özgü ve çok duyarlı olmamakla birlikte, hem bir fikir vermesi hem de takip edilmek üzere kullanılabilir. Bunlar arasında CEA (KarsinoEmbriyonik Antijen) ve CA 19-9 (Karbonhidrat Antijen 19-9) pankreas kanseri için en sık kullanılanlardır.
Biyopsi ve patolojik inceleme: Pankreas kanseri açısından şüpheli dokudan biyopsi yapılması (parça alınması) ve bunun patolojik incelemeye (mikroskop ile değerlendirme) tabi tutulması standart bir uygulama değildir ve sadece bazı durumlarda başvurulur. Biyopsi ve patolojik incelemenin standart olarak uygulanmasının en önemli nedeni yanlış negatiflik riski yani kanser olduğu halde kanser olmadığı şeklinde yorumlanması riskidir. Özellikle biyopsi yapılması arzu edilen durumlar ise, pankreas kanserini taklit eden bazı hastalıklardan şüphe edilmesi ve tedaviye cerrahi dışı tedavilerle başlanacak olmasıdır.
Evreleme
Pankreas kanserinin hangi evrede olduğunu belirlemek yani kaynak aldığı bölgede çevresini ne düzeyde istila ettiğini, lenf bezlerine veya uzak organlara yayılıp yayılmadığını belirlemek uygun tedavi şemasını belirlemek açısından elzemdir. Hastalığın evrelenmesi için yine en sık görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Bunlar arasında en sık tercih edilenler BT, MR, EUS ve PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) gibi yöntemlerdir. Bu yöntemler sayesinde belirlenen evreye “klinik evre” denir.
Eğer hastaya cerrahi tedavi uygulanırsa, cerrahi olarak çıkartılan dokular patolojik incelemeye tabi tutulur. Patolojik inceleme sonucunda belirlenen evreye ise “patolojik evre” denir. Patolojik evre, klinik evreden daha yüksek doğruluğa sahip olduğu için tedavinin devamında esas olarak patolojik evre dikkate alınır.
Pankreas kanserinin dört evresi vardır:
- Evre 1: Kanser 4 cm’den küçüktür, pankreasın dışına taşmamıştır ve lenf bezlerine yayılmamıştır.
- Evre 2: Kanser 4 cm’den büyüktür ancak pankreasın dışına taşmamıştır ya da üç veya daha az lenf bezine yayılmıştır
- Evre 3: Kanser pankreasın dışına taşmıştır ve büyük damarları istila etmiştir ya da dört veya daha fazla lenf bezine yayılmıştır
- Evre 4: Uzak metastaz yani karaciğer, akciğer, kemik, vs. gibi uzak doku ve organlara yayılım söz konusudur.
TEDAVİ
Pankreas kanserinde uygun tedavi şemasını belirlemek için öncelikle hastalığı evrelemek gerekir. Pankreas kanserinin tek etkili tedavisi cerrahi tedavidir. Evreleme sonucunda hastanın cerrahi tedaviden fayda görebilecek aşamayı geçip geçmediği ve teknik açıdan cerrahi olarak tümörün çıkartılabilir olup olmadığının tespit edilmesi elzemdir.
Tedavinin ana hatları
Cerrahi olarak tamamen çıkartılması teknik açıdan mümkün olan veya uzak organlara metastaz yapmamış olan pankreas kanserinde (evre 1 ve 2 hastalıkta, evre 3 hastalığın bazılarında) cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapi bir arada kullanılır. Klasik yaklaşımda, önce cerrahi tedavi uygulanır ve sonra hastalığın kesin evresine göre kemoterapi ve radyoterapi seçenekleri değerlendirilir. Son yıllarda giderek popüler hale gelen “neoadjuvan tedavi” yaklaşımında ise hasta önce kemoterapi ve radyoterapi alır. Eğer tedavi bitiminde hasta hala cerrahi uygulanabilecek bir evrede ise ameliyat edilir. Eğer hastalık kemoterapi altında ilerlemiş ve cerrahi uygulanacak evreyi geçmişse, hastaya cerrahi tedavi uygulanmaz.
Cerrahi olarak tamamen çıkartılması teknik açıdan mümkün olmayan veya uzak organlara yayılmış pankreas kanserinde (evre 3 hastalığın bazılarında ve evre 4 hastalıkta) ilk planda cerrahi tedavi söz konusu değildir. Bu hastalarda tercih edilen tedavi, radyoterapi ile birlikte veya tek başına kemoterapidir. Bununla birlikte, bu tedavilere çok iyi yanıt veren hastalar cerrahi tedavi adayı haline gelebilirler. Ancak bu kararın mutlaka hasta bazında ve multidisipliner toplantılar eşliğinde verilmesi gerekir.
Pankreas kanserinde tedavi şeması hastaya ve hastalığa özel olarak belirlenir. Yukarıda bahsi geçtiği üzere, bunu belirlemenin en iyi yolu da multidisipliner toplantılardır ya da tümör konseyleridir.
Tedavi şemasını belirlerken dikkat edilen unsurlar
Tüm tedavi seçeneklerinin özellikleri, faydaları ve zararları hastaya ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. Hasta ve hastalık ile ilgili özellikleri dikkatlice değerlendirdikten sonra hekim, her hastayı ona özel olarak en uygun olan tedavi seçeneğine yönlendirecektir. Hekimin bu noktada göz önünde bulundurduğu kriterler şunlardır:
- Genel sağlık durumu
- Mevcut yandaş hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer hastalıkları gibi)
- Hastalığın evresi
- Hastalığın cerrahi tedaviye uygun olup olmadığı
- Tedavilerin olası yan etkileri
Pankreas kanserini hangi hekimler tedavi eder?
Pankreas kanseri oldukça hırçın bir tabiata sahip olduğu için, tek bir tedavi yöntemi ile hastalığı tedavi etmek mümkün değildir; bu nedenle birçok tedavi yöntemi birlikte kullanılır. Bu tedavi yöntemleri ve bunları uygulayan ilgili branşlar şunlardır:
Cerrahi uzmanı: Pankreas cerrahisi Genel Cerrahi branşının ilgi alanı içinde yer alır. Ancak karaciğer, safra yolları ve pankreas cerrahisi teknik açıdan ciddi donanım ve tecrübe gerektirdiği için, bazı ülkelerde “Karaciğer, Safra Yolları ve Pankreas Cerrahisi (Hepatopankreatobiliyer Cerrahi)” ayrı bir alt birim olarak tanımlanmıştır ve bu birimin ameliyatları bu konuda uzmanlaşmış cerrahlar tarafından donanımlı merkezlerde gerçekleştirilirler.
Gastroenteroloji uzmanları: Hastalığın teşhis ve tedavi sürecinde Gastroenteroloji uzmanları büyük rol oynarlar. Teşhiste endoskopik ultrasonografi, sarılığın giderilmesinde ERKP (Endoskopik Retrograt KolanjiyoPankreatografi) ve ağrının kontrolünde endoskopik ultrasonografi eşliğinde sinir blokajı gibi işlemler Gastroenteroloji uzmanları tarafından gerçekleştirilir.
Tıbbi Onkoloji uzmanları: Klasik kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler, imünoterapi gibi sistemik tedavi seçenekleri Tıbbi Onkoloji uzmanları tarafından uygulanırlar. Kemoterapi, cerrahi ile birlikte pankreas kanserinin en önemli iki tedavi seçeneğini oluşturur. Tıbbi Onkoloji uzmanları aynı zamanda pankreas kanserinde uzun dönem takibi yapan esas hekimlerdir.
Radyasyon Onkolojisi uzmanları: Radyoterapi (ışın, şua tedavisi) Radyasyon Onkolojisi uzmanları tarafından uygulanır.
Pankreas kanserinden tamamen kurtulmak mümkün müdür?
Evet. Eskiden bu soruya “hayır” diye cevap verilirdi. Güçlü kemoterapi ilaçlarının geliştirilmesi ve pankreas cerrahisinde ciddi yol kat edilmesi ile birlikte, pankreas kanserinin çirkin yüzü de bir nebze değişti. Öyle ki cerrahi tedavi uygulanan hastaların %30’a varan kısmında, diğer tedavi yöntemlerinin de yardımıyla, beş seneyi aşan yaşam süreleri elde edilebilmektedir. Bu nedenle pankreas kanseri eskiden düşünüldüğü kadar çaresiz bir kanser tipi değildir.
Pankreas kanserinde yaşam süresi ne kadardır ?
Ne yazık ki bu soru çok sık karşılaşılan bir sorudur. Hastalar bu soruyu bazı haklı nedenlerle soruyor olsa da, yaşam beklentisini belirleyen sayısız faktör olduğu için net bir cevap vermek zaten mümkün değildir. Aynı tip ve aynı evredeki kansere ve benzer tıbbi özelliklere sahip kişilerin tedavi yanıtı ve yaşam beklentileri farklı olabilir. Ancak yaşam beklentisini belirleyen en önemli unsurun hastalığın evresi olduğu söylenebilir.
PANKREAS KANSERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ
Pankreas kanserinin tek etkili tedavisi cerrahi tedavidir. Bununla birlikte, pankreas cerrahisi teknik açıdan oldukça karmaşık ve zor bir cerrahidir. Pankreasın basit ameliyatı diye bir şey söz konusu değildir; zira, pankreas ameliyatlarının hemen hepsi büyük ameliyatlardır. Bu nedenle, gelişmiş ülkelerin çoğunda pankreas kanseri ameliyatlarının büyük bir kısmı tecrübeli ve donanımlı sağlık merkezlerinde, pankreas cerrahisi konusunda özelleşmiş cerrahi ekipleri tarafından uygulanır.
Pankreas kanseri de dahil olmak üzere, kanser için uygulanan cerrahi tedaviler temelde ikiye ayrılır:
Küratif cerrahi: Kanserli dokuları cerrahi yolla tamamen temizlemenin mümkün olduğu ve bunun başarıldığı cerrahi.
Palyatif cerrahi: Kanserli dokuların cerrahi yolla tamamen temizlenmesinin mümkün olmadığı ancak hastanın kansere bağlı şikayetlerinin başka tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınamadığı durumlarda uygulanan cerrahi. Örneğin pankreas başı kanserine bağlı olarak onikiparmak bağırsağı tıkanmışsa ve başka yöntemlerle tedavi edilemiyorsa, hastanın ağızdan beslenebilmesi için mide ile ince bağırsak arasında cerrahi yolla bir bağlantı oluşturulabilir.
Ameliyat öncesinde yapılan tetkiklerde küratif cerrahinin mümkün olduğuna karar verilen hastaların bir kısmında cerrah ameliyat sırasında kanserin aslında tamamen temizlenebilir olmadığı yani küratif cerrahi şansı olmadığı gerçeği ile yüz yüze gelebilir. Günümüzde kullanılan gelişmiş tanı yöntemlerine rağmen, bu durum çok nadir değildir. Bu duruma yol açan en sık iki neden, kanserin karın zarına yayılımı sonucunda ortaya çıkan küçük kanser odakları ve ameliyat öncesinde yapılan tetkiklerde büyük damarların kanser dokusu tarafından istilasının olduğundan daha masum yorumlanmasıdır.
Kanserin karın boşluğuna yayılıp yayılmadığını değerlendirmek için cerrahların bir kısmı ameliyata “evreleme laparoskopisi” başlarlar. Evreleme laparoskopisinde karın boşluğu karbondioksit gazı ile şişirildikten sonra 1 cm’lik bir kesiden girilen bir kamera ile karın boşluğu incelenir. Eğer karın zarına yayılım mevcutsa, ameliyat bu aşamada sonlandırılır. Böylece hasta büyük bir karın kesisi külfetinden kurtulmuş olur.
Buna karşın, büyük damarların kanser dokusu tarafından istila edilip edilmediğinin ve edildiyse de tamamen temizlenmeye uygun olup olmadığının değerlendirilmesi için cerrahi olarak belli bir aşamaya ulaşılmış olması gerekir.
Küratif Ameliyatlar
Pankreas dokusunun cerrahi yolla çıkartılmasına “pankreatektomi” adı verilir. Pankreas kanserinin küratif cerrahi tedavisinde en sık uygulanan üç pankreas ameliyatı şunlardır:
- Pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı)
- Distal pankreatektomi
- Total pankreatektomi
Pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı)
Pankreasın baş kısmında yerleşik kanserler için yapılan bir ameliyattır. Pankreasın baş kısmı, onikiparmak bağırsağının tamamı, safra kesesi, safra yollarının alt kısmı, midenin son kısmı ve ince bağırsak ilk 20-30 cm’lik kısmı bir bütün halinde çıkartılır. Bunlara ek olarak bu bölgede bulunan lenf bezleri de temizlenir. Eğer kanser dokusu o bölgedeki büyük damarları istila etmişse, bu damarların bir parçasını çıkartmak ve yeniden onarmak gerekebilir. Daha sonra, pankreasın, midenin ve safra yollarının kalan kısmı sırayla ince bağırsağa dikilir.
Distal pankreatektomi
Pankreasın gövde ve kuyruk kısmında yerleşik kanserler için yapılan bir ameliyattır. Bu ameliyatta pankreasın sol kısmı yani gövde ve kuyruk kısmı çıkartılır. Daha sonra pankreasın kesik ucu dikilerek kapatılır. Bu ameliyatta genellikle, teknik nedenlerle, dalağın da çıkartılması gerekir.
Total pankreatektomi
Pankreasın büyük kısmını kaplayan kanserlerde, çok odaklı olan kanserlerde ve bazı teknik nedenlerle uygulanan bir ameliyattır. Bu ameliyatta tüm pankreas dokusu, safra kesesi, safra yollarının alt kısmı, midenin son kısmı, onikiparmak bağırsağı ve ince bağırsağın ilk 20-30 cm’lik kısmının çıkartılır. Daha sonra safra yollarının ve midenin kalan kısmı ince bağırsağa dikilir.
Palyatif ameliyatlar
Pankreas kanserinde palyatif ameliyatlar genellikle safra yolu tıkanıklığına bağlı sarılık ve mide çıkışındaki tıkanıklığa bağlı ağızdan beslenememe nedeniyle yapılır. Palyatif ameliyatların sıklığı eskiye göre belirgin ölçüde azalmıştır çünkü günümüzde bu sorunların oldukça büyük bir kısmı cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.
Pankreas cerrahisi kapalı yöntemle yapılabilir mi?
Evet. Kapalı cerrahi ile ilgili tecrübenin artması ve önemli teknik gelişmeler kaydedilmesi ile birlikte kapalı pankreas ameliyatları giderek artan oranda uygulanmaya başlanmıştır. Pankreasın kapalı ameliyatlarının büyük bir kısmı, kapalı ameliyatlar içinde ileri düzey kabul edilen ameliyatlardır.
Pankreasın gövde ve kuyruk kısmının çıkartıldığı (distal pankreatektomi) ameliyatlar sıklıkla kapalı yöntemle gerçekleştirilir. Ancak, pankreasın baş kısmının çıkartıldığı Whipple ameliyatının kapalı yapıldığı merkez sayısı azdır.
Biz ekip olarak mümkün olan her durumda, belirgin avantajları nedeniyle, kapalı pankreas ameliyatlarını tercih ediyoruz. Bazı kapalı pankreas ameliyatlarında robotik cerrahinin klasik laparoskopik cerrahiye göre bazı avantajları olduğu gösterilmiştir. Bizim tecrübemiz de bu yöndedir ve bu nedenle kapalı yöntemler arasında öncelikli tercihimiz robotik cerrahidir.
Pankreas cerrahisine bağlı sorunlar
Pankreas cerrahisi ile ilişkili sorunlar nispeten sıktır çünkü pankreas ameliyatları, daha önce de bahsi geçtiği üzere, büyük ameliyatlardır. Bu sorunlardan bazıları ciddi sonuçlar doğurabilir. Ancak cerrahi teknolojinin ve biliminin gelişmesi ile birlikte bu sorunlarla çok daha başarılı şekilde baş edilebilmektedir. Nitekim, yapılan bilimsel çalışmalarda, tecrübeli ve donanımlı sağlık merkezlerinde pankreas cerrahisinde özelleşmiş cerrahi ekiplerce gerçekleştirildiğinde pankreas cerrahisinin sonuçlarının belirgin ölçüde daha iyi olduğu gösterilmiştir.
Pankreas cerrahisi geçirecekseniz, sorumlu cerrahla ameliyatın faydaları ve riskleri konusunda ayrıntılı olarak konuşmalısınız.
Pankreas kısmen veya tamamen çıkartıldığında insan yaşamına devam edebilir mi?
Evet. Pankreasın tamamının çıkartıldığı hastaların tümünde ve pankreasın kısmen çıkartıltıldığı hastaların bir kısmında pankreasın ürettiği maddeleri hastaya dışarıdan vermek gerekir. Pankreasın hazım ile ilgili işlevini yerine getirmek için pankreasın ürettiği hazım enzimleri ağızdan ilaç şeklinde verilir. İnsülin hormonunun yetersizliğine bağlı diyabet için ise insülin iğneleri kullanılır.
HIZLI BAKIŞ
Pankreas karın içinde üst ve arka kısımda yerleşik bir organdır. Organın büyük kısmını sindirimde görevli hazım enzimlerinin üretildiği “ekzokrin pankreas” adı verilen kısım oluşturur. Organın küçük bir kısmını oluşturan “endokrin pankreas” kısmı ise birçok hormonun üretiminden sorumludur ve azınlığı oluştursa da vücutta etkileri oldukça önemlidir. Bu hormonlar arasında en bilineni insülindir.
Tıbbi istatistiklere göre, Türkiye’de 2020 yılında 8400 hasta pankreas kanseri tanısı almıştır ve ülkemizde en sık görülen 10 kanser tipi arasındadır. Pankreas kanserine bağlı ölüm oranı ise daha sık görülen kanser tiplerinin birçoğununkinden daha yüksektir; bu nedeni, pankreas kanserinin hırçın bir tabiata sahip olması ve hastalığın genellikle geç dönemde teşhis edilebilmesidir. Pankreas kanseri genellikle bir ileri yaş hastalığıdır; hastaların büyük bir kısmı 60 yaş üzerindedir. Pankreas kanseri gelişimi riskini artırdığı bilinen en önemli faktörler ailevi yatkınlık, bazı genetik hastalıklar, kronik pankreatit, tütün ürünleri, şişmanlık ve diyabettir.
Pankreas kanserlerinin oldukça büyük bir kısmı ekzokrin pankreastan yani hazım enzimlerini üreten sistemden kaynaklanır. Bu kanserlere “duktal adenokarsinom” adı verilir. Bu tip kanserler sıklıkla pankreasın baş kısmında görülürler. Ayrıca, pankreasta bulunan tüm hücre tiplerinden farklı kanser tipleri gelişebilir ancak bunlar duktal adenokarsinoma göre çok daha nadir görülürler.
Pankreas kanserleri genellikle erken dönemde herhangi şikayete yol açmazlar. En sık görülen belirti ise sarılıktır. Sarılığın nedeni pankreasın baş kısmında yerleşik bir tümörün safra kanalını tıkamasıdır. Tıkanıklık nedeniyle safra bağırsağa akamadığı için vücutta birikir ve sarılık meydana gelir. Sarılık cilt ve göz akının sarı renk alması, idrarın çay renginde olması, dışkının açık renk olması gibi belirtilerle kendini gösterir. Sık görülen diğer bir belirtide sırt ağrısıdır. Bu ağrı, karnın üst kısmına da yansıyarak kuşak tarzında bir ağrı şeklinde görülebilir. Ağrı, kanserin çevredeki sinirleri istila etmesine bağlıdır ve genellikle pankreasın gövdesinde yerleşik kanserlerde görülür. Pankreas kanserinde görülen diğer belirtiler şunlardır: Kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı ve kusma, yeni başlayan diyabet veya mevcut diyabet hastalığının kötüleşmesi.
Pankreas kanseri teşhisinin belkemiğini radyolojik tetkikler yani görüntüleme yöntemleri oluşturur. Bunlar arasında en sık tercih edilen üç yöntem şunlardır: BT (Bilgisayarlı Tomografi), MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme), EUS (Endoskopik UltraSonografi). Kanser şüphesi olan dokudan biyopsi yapılması (parça alınması) ve mikroskop ile incelenmesi standart bir uygulama değildir çünkü bu yöntemin yanlış sonuç verme olasılığı mevcuttur. Ancak, pankreas kanseri ile karışabilen ve tedavisi cerrahi olmayan bir hastalık açısından ciddi şüphe varsa veya hastanın tedavisine öncelikle cerrahi dışı yöntemlerle başlanılacaksa, biyopsi alınması gerekli hale gelir.
Pankreas kanseri teşhisini takiben yapılacak ilk iş hastalığın evresinin belirlenmesidir. Teşhis için yapılan tetkikler genellikle evreleme için de yeterli olur ancak bazen PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) gibi ek incelemelere ihtiyaç duyulabilir. Hastalığın evresini belirlemek doğru tedavi şemasını çizebilmek için elzemdir. Evrelemede hastalığın kaynak aldığı bölgede ne kadar ilerlediği ve uzak organlara yayılıp yayılmadığı değerlendirilir. Ameliyat öncesi tetkikler eşliğinde belirlenen evreye “klinik evre” adı verilir. Ancak hastalığın kesin evresini saptamanın tek yolu kanserli dokuların ve lenf bezlerinin cerrahi yolla çıkartılması ve bunların mikroskop ile incelenmesidir. İşte bu yolla belirlenen evreye “patolojik evre” denir ve esas alınan evre budur.
Pankreas kanseri sadece bir tedavi yöntemi ile tedavi edilemeyecek kadar hırçın bir kanser tipidir ve bu nedenle tedavisinde birden fazla tedavi yöntemi birlikte kullanılır. Bunlar arasında en önemli olan iki tedavi yöntemi cerrahi tedavi ve kemoterapidir. Küratif cerrahi yani kanserli dokuların cerrahi yolla tamamen temizlendiği cerrahi tedavi pankreas kanserinin tek etkili tedavisidir.
Uzak organlara yayılımın gözlenmediği tüm pankreas kanseri olguları cerrahi tedavi için olası adaydır. Ancak, kanserin bulunduğu bölgedeki önemli anatomik yapıları istila edip etmediği ve istila ettiyse de ne derecede ettiği cerrahi tedavi kararını verirken mutlaka göz önünde bulundurulur. Ayrıca, hastanın genel sağlık durumunun bu denli büyük bir cerrahi için uygun olması gerekir. Bu şartlar değerlendirildikten sonra hastanın cerrahi tedavi için uygun bir aday olup olmadığına karar verilir. Pankreas kanseri tedavisinin diğer bir önemli parçası olan kemoterapi, cerrahi tedavi için uygun aday olan hastalarda cerrahi tedavi sonrasında veya öncesinde (neoadjuvan kemoterapi) uygulanabilir. Cerrahi tedavi için uygun aday olmayan hastalarda ise, başta kemoterapi olmak üzere, cerrahi dışı tedavi seçeneklerinden faydalanılır.
Pankreas kanseri cerrahisi oldukça karmaşık ve zor bir cerrahidir. Yapılan birçok bilimsel çalışma, pankreas kanseri cerrahisinin sonuçlarını etkileyen en önemli iki unsurun sağlık merkezinin ve cerrahi ekibin tecrübesi ve donanımı olduğunu, bu koşullarda uygulanan pankreas kanseri cerrahisinin oldukça yüz güldürücü sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir. Pankreas kanseri tedavisi sonrasındaki yaşam beklentisini belirleyen en önemli unsur hastalığın evresidir. Ne olursa olsun, cerrahi alanındaki gelişmeler ve güçlü kemoterapi ilaçları sayesinde, pankreas kanseri artık eskiye kıyasla çok daha iyi tedavi edilebilmektedir. Öyle ki günümüzde cerrahi tedavi için uygun aday olan ve küratif cerrahi uygulanabilen hastaların yaklaşık %30’unda yaşam beklentisi beş seneyi geçer hale gelmiştir.
